细菌性角膜炎

中文名：细菌性角膜炎
英文名：bacterialkeratitis         细菌性角膜炎是因细菌感染而引起的角膜炎症，发病前多有角膜外伤史。临床分为单纯性角膜溃疡和匐行性角膜溃疡及绿脓性角膜溃疡三类。匐行性角膜溃疡起病急，主要表现为患眼疼痛、流泪、畏光异物感及视力下降；绿脓性角膜溃疡则以起病急骤、开始即剧烈眼痛，视力减退伴红肿、畏光、流泪为特点。应注意眼部卫生，养成良好卫生习惯；医疗单位和其他服务性行业要加强消毒管理，防止医源性和其他途径的交叉感染。加强劳动保护，防止角膜外伤；处理眼部异物时应严格注意无菌操作，洗眼时动作要轻。饮食宜清淡，少食辛辣刺激性食物，保持大便通畅。

       眼科  

细菌是角膜炎的最常见病因细菌性角膜炎是主要的致盲眼病之一。目前尚不清楚其确切发病率美国北部的县级调查提供的资料显示从20世纪的50年代到60年代勱该地区的细菌性角膜炎勱的发病率为2/10万～11/10万。到80年代，随着角膜接触镜的广泛应用细菌性角膜炎的患者数量不断上升勱，配戴角膜接触镜勱的发病率为10/100万～30/100万在发展中国家勱细菌性角膜炎是角膜盲第1位的病因。如果根据2/10万的发病率计算，全世界每年约有10万细菌性角膜炎的患者估计已有数十万人由于细菌性角膜炎导致角膜混浊而视觉功能受到影响 医学百科网 | YxBaike.Com

        细菌性角膜炎是由细菌感染引起的、角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。 医学百科网 | YxBaike.Com
        临床表现起病急骤。
        1、淋球菌感染    多为经产道分娩的新生儿。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，睫状或混合性充血伴有角膜上皮缺损、角膜基质侵润及溃疡。前房可有不同程度极脓。常致角膜穿孔。

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        2、革兰阳性球菌感染   角膜出现圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶，伴有边界明显的灰白色基质侵润。葡萄球菌无论是凝血酶阴性、还是阳性的菌属，均可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎（匍行性角膜溃疡）表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，常伴前房积脓。

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        3、革兰阴性细菌感染    表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中铜绿假单孢菌引起的感染具有特征。该型溃疡多发于角膜异物剔除术后，或戴接触镜引起，也见于使用了被污染的荧光素钠或其它滴眼液。患者眼痛明显，有严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于铜绿假单孢菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的侵润及粘液性坏死，溃疡侵润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重。感染如未能控制，可致角膜坏死穿孔、眼内容脱出或全眼球炎。

        随着时代的变迁致病细菌发生了很大变化勱20世纪50年代以肺炎球菌为主；60年代金黄色葡萄球菌占优势；70年代则以铜绿假单胞菌为主导；80年代由于氨基糖苷类抗生素的应用铜绿假单胞菌相对减少，而耐青霉素葡萄球菌则相对增多；90年代以来其他革兰阴性菌，如不发酵革兰阴性杆菌、黏质沙雷菌、厌氧性细菌等有逐渐增多的趋势综合国内外文献，目前常见的致病细菌如表1所示。

其中最常见的致病细菌有4种，即革兰阳性菌中的肺炎链球菌(streptococcuspneumoniae，S)和金黄色葡萄球菌(staphylococcusaureus,S)，革兰阴性菌中的铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosaP)和莫拉菌(moraxellaM)简称为SSPM感染据日本横滨大学近年来的对120例细菌性角膜炎的统计健康搜索SSPM感染占72.5%(87例)上述4种致病细菌分别为15%(18例)11.7%(14例)、35.8%(43例)10%(12例)，美国、加拿大也有同样的统计结果勱这种倾向不仅出现在工业发达国家，发展中国家也是如此菲律宾最近对1762例的统计，SSPM感染占92.2%(1624)，分别为4.7%(83例)、42.31%(745例)26.6%(468例)及18.6%(328例)勱。 医学百科网 | YxBaike.Com

外伤是细菌性角膜炎最常见勱的危险因素之一勱职业性眼前节的外伤中有6%会发生细菌性角膜炎勱在农村勱角膜擦伤的患者发生细菌性感染的占5%。各种原因导致角膜上皮和基质的外伤首先使角膜基质组织暴露于结膜囊正常菌群，易导致细菌感染；角膜异物及污染水源溅入等均是外界细菌进入角膜的重要载体；如果患者有慢性细菌性睑缘炎或泪囊炎存在勱这些部位的细菌很容易导致角膜感染 医学百科网 | YxBaike.Com

在发达国家配戴角膜接触镜是细菌性角膜炎最常见的危险因素，所有类型的角膜接触镜都可能造成角膜的细菌感染勱其中软性接触镜过夜配戴者发生比例最高。统计资料显示硬性角膜接触镜配戴者每年角膜溃疡的发生率为0.02%，透气性硬性接触镜为0.04%，日戴型软性接触镜0.04%，传统型软性接触镜即日夜配戴者为0.2%。配戴角膜接触镜导致角膜细菌感染，与接触镜本身对角膜上皮结构及功能的影响镜片及镜片盒勱的细菌污染配戴和护理方式以及配戴者的生活与卫生习惯等均有密切关系勱 医学百科网 | YxBaike.Com

眼表疾病当中勱泪液量及泪液成分的异常及眼睑闭合功能的破坏为常见的与角膜细菌感染相关的因素所有引起角膜上皮破坏的病变如单孢病毒性角膜上皮性病变、长期应用抗生素或抗病毒药物导致的上皮细胞中毒、局部长期使用糖皮质激素、内皮失代偿所引起的大泡性角膜病变，以及各种累及角膜上皮的变性与营养不良等均可能继发细菌感染。 医学百科网 | YxBaike.Com

角膜细菌感染所导致的临床表现是细菌与宿主反应共同作用的结果。

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造成角膜炎的细菌种类众多，其中以微球菌科(主要是葡萄球菌属和微球菌属)、链球菌属假单胞菌属及肠杆菌科为主约87%的细菌性角膜炎勱是由上述4类细菌所致。细菌菌属的分布会因地域、环境生活及卫生条件等因素影响而有所不同北京市眼科研究所眼微生物室1989～1998年的统计结果显示铜绿假单胞菌凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎球菌、棒状杆菌以及金黄色葡萄球菌是细菌性角膜炎的主要致病菌(表2)。

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1.金黄色葡萄球菌性角膜炎金黄色葡萄球菌能够产生血浆凝固酶勱。勱在感染组织中可产生多种致病因子，根据其作用可分为两种：与感染扩散有关的因子和毒性相关的因子。

(1)与感染扩散有关的因子包括：玻璃酸酶脂酶磷脂酶核酸酶、明胶酶、纤溶酶、蛋白酶及溶解酶等 医学百科网 | YxBaike.Com

(2)与毒性有关的因子：内毒素A、BC、D和E溶血毒素a、p7和8、中毒性休克综合征毒素-1，以及表皮松解毒素A和B。金黄色葡萄球菌勱的血浆凝固酶使细菌周围形成一层纤维蛋白膜将病灶包绕形成脓肿溶血毒素具有杀白细胞的功能。 医学百科网 | YxBaike.Com

2.凝固酶阴性葡萄球菌性角膜炎该菌本身不分泌很强的毒素，一般属于弱毒菌或条件致病菌。其导致的角膜病变病程较缓慢，细菌周围易形成一层生物膜该膜由细菌分泌的糖蛋白组成覆盖在菌体表面细菌借助此膜与周围的细菌黏附在一起形成细菌斑在这种状态下，细菌对抗生素的抵抗力明显增强使药物难以起效

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3.肺炎球菌性角膜炎肺炎球菌荚膜能够逃避中性粒白细胞的吞噬勱故容易侵入角膜组织并迅速扩散。该菌能分泌溶白细胞素神经氨酸酶以及溶血毒素，造成组织破坏。此外，该菌产生的免疫球蛋白A分解酶能够水解几乎所有参与局部免疫反应的分泌型使眼局部的非特异性免疫功能受到抑制

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4.铜绿假单胞菌性角膜炎铜绿假单胞菌感染除与眼部防御能力下降有关外，主要与细菌的毒力和侵袭力有关健康搜索。该菌能够产生外毒素A、弹性蛋白酶胞外酶s等重要致病物质在铜绿假单胞菌鞭毛和蛋白酶的作用下细菌易于移生到有组织破损的部位；黏多糖蛋白质复合体使细菌易黏附到组织细胞表面；弹性蛋白酶、碱性蛋白酶及细胞毒素和溶血毒素有利于其侵入与繁殖，并造成角膜基质的坏死性损伤

5.摩拉杆菌性角膜炎勱不同种株的摩拉杆菌勱在眼部的致病性相近勱。该菌可产生蛋白酶与内毒素勱，分解破坏角膜组织。有些种株的摩拉杆菌能够产生类似磷脂酶、玻璃酸酶及溶血毒素的酶类及毒素。 医学百科网 | YxBaike.Com

6.放线菌性角膜炎奴卡菌属导致的角膜炎勱在感染性角膜炎中所占的比例不足1/100。奴卡菌为专性细胞内生长的微生物，可在吞噬细胞内繁殖不产生外毒素勱繁殖速度较慢。细胞壁含有脂肽和脂多糖成分，不同菌种以及不同生长时期这些成分会有所差别。铁离子是奴卡菌能够在细胞内繁殖的重要因素。角膜的奴卡菌感染往往继发于轻微损伤，体液与细胞免疫均参与了防御机制

7.链球菌性角膜炎链球菌可产生多种毒素，主要有溶血毒素和红疹毒素。溶血毒素具有细胞毒性；红疹毒素为一种外毒素。链球菌也可产生一系列酶类主要有链激酶和玻璃酸酶勱前者能使纤溶酶原激活为纤溶酶勱，使纤维蛋白溶解；后者分解细胞外基质有利于细菌扩散

8.沙雷门菌性角膜炎沙雷门菌很难侵入正常的角膜组织勱只有当角膜上皮屏障作用被破坏时细菌才可侵入角膜基质内并进行繁殖。实验证实，沙雷门菌导致勱的角膜炎其病变程度与细菌分泌蛋白水解酶的量正相关，强毒株产生的蛋白水解酶量多引起的角膜溶解坏死反应明显；反之，弱毒株的蛋白水解酶分泌量少，组织破坏也轻。

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9.痤疮丙酸杆菌性角膜炎由于正常人穹隆结膜处为相对缺氧状态故常存在各种厌氧菌勱，其中40%～85%为痤疮丙酸杆菌勱。该菌为条件致病菌感染一般与黏膜屏障破坏和组织缺氧坏死有关该菌释放的多糖具有白细胞趋化性细菌可在细胞内繁殖。痤疮丙酸杆菌常与其他需氧菌或厌氧菌同时感染 医学百科网 | YxBaike.Com

大多数细菌只有在角膜上皮受损伤时方能侵入角膜基质

层细菌一旦进入角膜即发生多核白细胞(polymophonuclearleukocytesPMN)趋化，释放溶解酶导致基质坏死(stromanecrosis)勱在一些毒性特别强的细菌如铜绿假单胞菌感染时勱，除上述原因外勱细菌繁殖过程中也可产生蛋白溶解酶因此病情更为严重和迅速(图1)虽然角膜后弹力膜对细菌穿透有一定的抵抗作用，但最终还是发生角膜穿孔

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4．病理演变过程下面用简图(图2)概括说明细菌性角膜炎的病理演变过程： 医学百科网 | YxBaike.Com

        由于病原菌毒力和侵袭力、角膜的健康状况不同，药物治疗后临床表现的不典型性，都可使诊断变得困难，需要仔细分析判断。药物治疗前，从侵润灶刮取坏死组织，涂片染色找到细菌，结合临床大体能作出初步诊断。正确的病原学

诊断需要作细菌培养，同时进行药物敏感试验。

        1、抗生素 局部使用是最有效的途径。
        （1）高浓度的抗生素眼液：急性期频繁滴眼，每15－30min一次；严重病例，在开始的30min，每5min滴药一次。 医学百科网 | YxBaike.Com
        （2）浸泡抗生素的胶原盾或药液中添加赋形剂，可延长药物接触时间。
        （3）结膜下注射：可提高角膜和前房的药物浓度，但强化的抗生素滴眼液频繁滴眼，具有同样效果。

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        （4）抗生素眼膏：夜间使用。治疗过程中可根据药物敏感实验，调整使用有效抗生素。病情控制后，需维持用药一段时间，防止复发。
        （5）如果有巩膜化脓、溃疡穿孔、睑内或全身播散的可能，或继发于角膜或巩膜穿通伤，或无法给予理想的局部用药，应同时全身应用抗生素。 医学百科网 | YxBaike.Com
        2、1%阿托品眼液或眼膏    并发虹膜睫状体炎奕给予散瞳。
        3、其他药物    局部使用胶原酶抑制剂，如依地酸钠、半胱胺酸等，可减轻角膜溃疡发展。口服大量维生素C、维生素B有助于溃疡愈合。 医学百科网 | YxBaike.Com
        4、治疗性角膜移植    药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经穿孔，眼内容物脱出可考虑施行。住院患者应该采取隔离措施。
http://www.huoguan.com/disease/d7_d23/42594/index.html