联合瓣膜病变

1.劳力性心悸，气促。
2.二尖瓣膜听诊区闻舒张期隆隆样杂音或收缩期吹风样杂音，主动脉瓣膜听诊闻收缩期或舒张期杂音。 医学百科网 | YxBaike.Com
3.Ｘ线表现肺血多，左、右心室均可增大。肺动脉段凸出。
4.心电图示：左、右心室肥厚，ＳＴ段及Ｔ波异常。 医学百科网 | YxBaike.Com
5.彩色多普勒超音心动图示：病变瓣膜的异常变化，呈狭窄关闭不全，血流状态异常。 医学百科网 | YxBaike.Com

一.病史、症状： 医学百科网 | YxBaike.Com
前述两种瓣膜病损的症状均可出现。

二．体检发现：
前述两瓣膜病损的体征均可出现，但听诊时两个瓣膜的舒张期杂音的性质不同。

三．辅助检查：
两个瓣哪一个病损重则该瓣病损引起的病理改变起主导地位，故最适宜检查为UCG，可明确看出各瓣膜的病损程度。

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联合瓣膜病变是由以下原因引起的

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本病决大部份是由风湿性心脏病引起也有细菌性心内膜炎退行性变外伤等原因引起的瓣膜病变。

联合瓣膜病变有以下几种组合形式： 医学百科网 | YxBaike.Com

1同一病因累及两个或两个以上瓣膜最常见的为风湿性引起的二尖瓣和主动脉瓣或其他瓣膜病变;其次为感染性心内膜炎可同时侵犯二尖瓣主动脉瓣或三尖瓣肺动脉瓣。 医学百科网 | YxBaike.Com

2病变源于一个瓣膜随病情发展可影响或累及另一个瓣膜导致相对性狭窄或关闭不全如风湿性二尖瓣狭窄可引起肺动脉高压肺动脉高压使右室压力负荷过重引起右室肥大扩张而致三尖瓣关闭不全。 医学百科网 | YxBaike.Com

3两种或两种以上病因累及不同瓣膜如风湿性二尖瓣病变并发感染性主动脉瓣炎。

在联合瓣膜病变中二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全最常见约有10%二尖瓣狭窄患者伴有严重风湿性主动脉瓣关闭不全当二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄时二尖瓣狭窄常可掩盖主动脉瓣狭窄的临床表现但二尖瓣狭窄所造成的临床表现如肺淤血咯血房颤和全身栓塞等发生率远较单纯主动脉瓣狭窄多见二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全是一相对常见组合此时往往以主动脉瓣反流的临床表现为主二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄同时存在是一种危险情况一方面可使左房失代偿及肺淤血提早发生另一方面可产生脏器供血不足的症状。 医学百科网 | YxBaike.Com

联合瓣膜病变有哪些表现及如何诊断？联合瓣膜病变的发生通常有以下两种情况：

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(1)同一病因累及2个或2个以上瓣膜最常见为风湿性引起的二尖瓣和主动瓣膜或其它瓣膜病变;其次为感染性心内膜炎可同时侵犯二尖瓣主动脉瓣或三尖瓣肺动脉瓣。

(2)病变源于1个瓣膜随病情发展可影响或累及另一个瓣膜导致相对性狭窄或关闭不全如风湿性二尖瓣狭窄可引起肺动脉高压肺动脉高压使右室压力负荷过重引起右室肥大扩大而致三尖瓣关闭不全。 医学百科网 | YxBaike.Com

临床表现主要有以下几点：

1劳力性心悸气促。
2心绞痛。
3呼吸困难。
4二尖瓣膜听诊区可闻舒张期隆隆样杂音或收缩吹风样杂音主动脉听诊区可闻收缩期或舒张期样杂音。
5肝大肝颈静脉回流征阳性腹水等。

联合瓣膜病变应该做以下检查

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(1)体检

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对患者进行详细的体格检查可发现病人有劳力性心悸气促听诊可在二尖瓣膜听诊区闻及舒张期隆隆样杂音或收缩期吹风样杂音主动脉瓣膜听诊闻及收缩期或舒张期杂音。

(2)X线检查。

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表现为肺血多左右心室均可增大肺动脉段凸出。 医学百科网 | YxBaike.Com

(3)心电图检查。 医学百科网 | YxBaike.Com

左右心室肥厚ST段及T波异常。 医学百科网 | YxBaike.Com

(4)彩色多普勒超音心动图检查(UCG)。 医学百科网 | YxBaike.Com

显示病变瓣膜的异常变化呈狭窄关闭不全血流状态异常两个瓣哪一个病损重则该瓣病损引起的病理改变起主导地位故最适宜检查为UCG可明确看出各瓣膜的病损程度。

联合瓣膜病变容易与以下疾病混淆　　 医学百科网 | YxBaike.Com

有一些疾病由于临床表现与联合瓣膜病变极为相似故应进行严格地鉴别：

(一)动脉导管未闭合并重度肺动脉高压。

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动脉导管未闭是一种左向右分流的先天性心脏病由降主动脉分流至肺动脉的血液经肺静脉回流到左心房主要增加左心前负荷引起左心房左心室扩大严重者出现主动脉瓣二尖瓣关闭不全动脉导管未闭，发展至重度肺动脉高压经动脉导管的血液分流变小其杂音变轻甚至消失尤其是以前未曾明确诊断的农村病人未详细询问病史进行全面仔细的检查可能误诊为联合瓣膜病。

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(二)干下室间隔缺损引起主动脉瓣二尖瓣反流。

随着病情加重先天性心脏病干下型室间隔缺损可发展到主动脉无冠瓣脱垂及主动脉瓣反流随着左心室腔的扩大，出现二尖瓣关闭不全尤其是脱垂的主动脉瓣遮盖室间隔缺损时易被误诊为联合瓣膜病。

(三)冠心病。

联合瓣膜病可同时合并冠心病而被漏诊冠心病本身也可引起瓣膜功能障碍而被误诊心脏瓣膜病合并冠心病的临床表现主要是瓣膜病的症状和体征只有部分患者有心绞痛的表现严重主动脉瓣狭窄有心绞痛表现者25%有明确的冠状动脉病变;而无心绞痛症状者也不能完全排除冠心病的存在瓣膜病合并冠心病患者因瓣膜病引起左心室压力或容量负荷过重且多数患者口服地高辛治疗两者均可引起心电图的非特异性改变故此时心电图对于冠心病的诊断意义并不大冠状动脉造影是目前临床上确诊冠状动脉狭窄唯一准确的方法因心脏瓣膜病合并冠心病直接影响瓣膜手术的死亡率和手术效果一旦瓣膜病合并冠心病漏诊冠心病或由冠心病引起的瓣膜病误诊为瓣膜病其后果都不堪设想手术死亡率极高故检查时应详细分析。

1.强心、利尿、调整心功能。
2.体外循环下行双瓣膜置换术或瓣膜成形。
　　

1.体外循环时，必用肝素并据病情需要应用抑太酶和人体白蛋白。 医学百科网 | YxBaike.Com
2.术前术后应用抗生素防止感染。
3.术后据病情使用抗心律失常药物及强心利尿药物。
4.术后华法林或新抗凝片服用终身。

1.治愈：经瓣膜置换术后，症状消失，心功能恢复正常。
2.好转：瓣膜置换术后，症状改善。
3.未愈：症状无改善。

联合瓣膜病变主要是由风湿病变引起，应及时有效地对风湿热的治疗是预防本病的关键。如风湿病变累及心脏瓣膜，出现病理改变，并影响心功能，均应手术行瓣膜置换。手术成功的关键在于术前心功能维持情况。术后病人需长期服用抗凝药物。 医学百科网 | YxBaike.Com

由于联合瓣膜病变多由风湿性心脏病(RHD)引起故其并发症多与风湿性心脏病有关： 医学百科网 | YxBaike.Com

(1)心房纤颤(Af)：

Af是最常见的心律失常发生率50%以上为相对早期的并发症有时为首发病症也可为首次呼吸困难发作的诱因或体力活动受限的开始开始房早→房速→房扑→阵发房颤(PAf)→慢性持续Af→永久性Af。 医学百科网 | YxBaike.Com

房颤影响：舒张晚期心房收缩辅助排血功能丧失左室充盈加依赖于舒张期的长短①心排血量↓20%心功能降一级既Ⅱ级降为Ⅲ级②HR↑→心室充盈期↓(舒张期缩短)→(增大了跨瓣压差)左房压↑↑→呼吸困难加剧→急性肺水肿此时应尽快满意控制Af的心室率或恢复窦性心律至关重要。 医学百科网 | YxBaike.Com

(2)急性肺水肿： 医学百科网 | YxBaike.Com

此为严重并发症特别是在早期右心功能还好时常于剧烈体力活动情绪激动感染妊娠分娩并发AF或其它快速心律失常而诱发急性肺水肿表现为：呼吸困难;紫绀;不能平卧端坐呼吸;咳粉红色泡沫样痰;双肺布满干湿性罗音如不及时救治可能致死。

(3)血栓栓塞： 医学百科网 | YxBaike.Com

巨大左房(>5.5cm);AF：CO↓为体栓塞的危险因素来自左房→20%发生体循环栓塞;80%体循环栓塞者有AF;1/4体循环栓塞者有反复和多发;2/3体循环栓塞为：脑栓塞→偏瘫失语;四肢动脉栓塞→肢体的缺血坏死;肠系膜上动脉栓塞→小肠坏死出血性肠炎;肾动脉栓塞→血尿;脾栓塞→脾区疼痛右心衰右房附壁血栓和/或盆腔静脉下肢深静脉血栓→肺动脉栓塞;左房大块血栓或带蒂血栓→堵塞二尖瓣口→猝死。

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(4)心力衰竭： 医学百科网 | YxBaike.Com

为晚期并发症是RHD的主要致死原因心衰在RHD发生率占50—70%剧烈活动妊娠活动风湿常常是诱发因素。 医学百科网 | YxBaike.Com

右心衰竭→右心排血量↓→肺循环血量↓→左房压↓→呼吸困难有所下降发生急性肺水肿和大咯血的危险减少此为保护性作用但其代价是心排血量降低。

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(5)感染性心内膜炎：

发生率6—10%发生在瓣膜病的早期晚期瓣膜钙化或心房颤动者更少见;多见于MIAI单纯MS少见。

赘生物的部位位于血流从高压腔经狭窄口到低压腔产生高速射流和湍流的下游如：MI的瓣叶心房面AI的瓣叶的心室面VSD的间隔右室面以及被血流高速冲击的心或大血管内膜处与该处的侧压下降内膜灌注减少有关有利于微生物沉积生长。 医学百科网 | YxBaike.Com

感染的细菌常见草绿色链球菌(口腔入)葡萄球菌(皮肤)肠球菌和革兰阴杆(消化道、泌尿)一旦发生感染性心内膜炎就可以加重心衰。

(6)呼吸道感染：

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在肺淤血的基础上很容易出现常见合并细菌感染加重心衰但肺淤血不利于TB的生长不易合并肺内TB。^[1]