妊娠合并恶性淋巴瘤

淋巴瘤早期可无明显全身症状，仅表现为淋巴结肿大，多为无痛性、进行性淋巴结肿大，淋巴结质硬，粘连融合一起，尤其是以表浅的颈部、腋下和腹股沟淋巴结肿大最为常见。疾病进展可出现畏寒、发热、夜间盗汗、消瘦、乏力、厌食、瘙痒等症状。妊娠时由于腹部增大，正确观察腹部情况困难，从而影响了对病情及分期的估计。

ML的临床分期近30年来已趋向统一，原用1965年Rye会议制定的分期，于1971年AnnArbor会议进行了修改，将其分为4期，并根据有无全身症状将每一期分为A、B2组。1989年在英国Cotswold对AnnArbor分期作了进一步修订。目前认为是比较简单易行的分期方法。

Cotswold分期(1989)

Ⅰ期：侵犯单个淋巴结区或侵犯1个淋巴组织(如脾脏、胸腺、韦氏环)。

Ⅱ期：侵及2个或2个以上的淋巴结区，均位于横膈的一侧(如纵隔为1个部位，一侧的肺门淋巴结是1个部位)，解剖部位的数目，应详细标明，如写为
Ⅱ2Ⅲ期：淋巴结区或淋巴组织的侵犯涉及横膈的两侧。
Ⅲ1：有或无脾门、腹腔或门脉区淋巴结受侵。
Ⅲ2：有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受侵。
Ⅳ期：淋巴结以外的部位(S)受侵犯，称之为E。

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A：无全身症状。
B：不明原因的发热＞38℃连续3天以上，盗汗，在半年以内不明原因的体重下降10%。
X：大瘤块，大于纵隔宽度约1/3者，淋巴结融合包块的最大直径＞10cm者。
E：单一结外部位受侵，病变侵犯到与淋巴结或淋巴组织直接相连的器官、组织时，不记录为Ⅳ期，应在各期后记入“E”字母(如病变浸润至与左颈部淋巴结相连的皮肤，记录为“ⅠE”)。

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已证明，很多动物如鸡、小鼠、猫和牛的恶性淋巴瘤可由病毒引起。在人类，虽然多年来人们考虑到淋巴瘤的某些临床表现如发热、多汗、白细胞增高等在许多方面很像感染，直到近年才证明部分淋巴瘤确为病毒所引起。有关淋巴瘤的病因研究大多是从高发区或高发人群开始的。

1.病毒 医学百科网 | YxBaike.Com
2.免疫抑制
3.细菌感染
4.环境因素
5.其他某些先天性免疫缺陷病，如毛细血管扩张性共济失调、Wiscott-Aldreich综合征、Chediak-Hig综合征等亦常并发恶性淋巴瘤。

1.非霍奇金淋巴瘤的发病机制由于淋巴细胞的分化阶段不同，因而在受侵的淋巴结或淋巴组织中可出现不同阶段的瘤细胞。在同一病灶中，可有低分化的瘤细胞，也可有分化较为成熟的细胞。随着病变的进展，恶性淋巴瘤的组织学类型可有转变，如结节型可转变为弥漫型。增生的肿瘤组织可呈单一细胞成分，但由于原始多能干细胞可向不同的方向分化，有时细胞成分可是2种以上或多种多样的。

2.霍奇金淋巴瘤的发病机制绝大多数经典霍奇金淋巴瘤患者伴有克隆性细胞遗传学异常，这种异常随不同病例而不同，且克隆内异常也为异质性，提示染色体不稳定。许多病例显示14q异常，类似B细胞性淋巴瘤，但很少发生t(14；18)的异常。2个研究组应用荧光原位杂交技术(伴或不伴荧光免疫分型)，发现所有霍奇金淋巴瘤病例的RS细胞显示克隆数值异常。 医学百科网 | YxBaike.Com

诊断：恶性淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、X线检查及病理学检查，但对于恶性淋巴瘤的确诊和分型，病理学检查是必不可少的。诊断性治疗，在临床上常常可以看到有的患者因长期消瘦、乏力或不明原因的低热；或个别情况下有的人淋巴结肿大，因顾虑取活检造成播散，而进行诊断性放疗。但相当多的患者后来证实不是恶性淋巴瘤。

1.诊断标准淋巴瘤的诊断依据是病理学检查。

2.诊断评析淋巴瘤的诊断依靠病理学检查，取得足够、合适的病理标本是正确诊断的首要条件。通常伴有浅表淋巴结肿大者，可常规进行淋巴结活检。纵隔或腹腔内淋巴结肿大，而缺少浅表淋巴结肿大者，则需要剖腹术或开胸术获取标本。当深部淋巴结融合成巨块，以Tru-Cut针穿刺效果也相当满意。仅有脾脏肿大，临床高度怀疑淋巴瘤时，应及时行脾切除术，术中同时做肝活检，以得到更多的诊断依据。肝脏病变时，可在CT或超声引导下行肝穿刺术，得到所需要的肝组织。胃肠镜检及镜下活检对胃肠道淋巴瘤的诊断非常重要，但活检病理与术后病理结果不完全一致，北京协和医院一组病例不符合率达25.8%。 医学百科网 | YxBaike.Com

少数NHL在疾病早期表现为发热、黄疸、肝功能异常、全血细胞下降或神经-肌肉症状，没有明确的瘤块或存在穿刺术、活检术的禁忌证，此时骨髓检查十分重要。骨髓穿刺和活检同时进行，必要时需重复数次，而且尽可能做染色体、免疫表型和基因重排等新技术检测，以早日明确诊断。典型的淋巴瘤诊断并无困难。但临床医师应对疾病的病变范围及分期给予足够重视。当通过病理学检查确诊为淋巴瘤后，一定要做骨髓检查、胸腹CT；尽量进行全胃肠钡餐造影。超声检查虽然价廉、易行，但重复性较差，缺少长期保存的图像，仅适于初筛检查和治疗后随诊。淋巴瘤的分期是制订治疗方案的重要依据，在HL时尤为如此。目前国际采用AnnArbor分期标准(1971，1989年Cotswald修订)主要适用于HL。对NHL，这一分期标准并未能很好地预测疾病的预后，因此，可据以简约地作出大致分期即可。

实验室检查： 医学百科网 | YxBaike.Com

1.转肽酶(r-GT)、β2-MG及血沉(ESR)增高，均可作为参考指标。
2.血沉检查。
3.外周血。
4.生化检查可有血沉、血清乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。 医学百科网 | YxBaike.Com
5.免疫学表型检测
6.染色体检查
7.病理检查恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实，由于在显微镜下不但要观察细胞的形态，而且需要观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应，所以最好取完整的淋巴结送检，尽可能地不要取部分淋巴结。 医学百科网 | YxBaike.Com

其他辅助检查：

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1.病理检查ML的诊断必须取活检，经病理检查确定其组织学性质及类型。
2.影像学检查包括X线检查、CT、MRI、B超、胃肠造影、PET、肾盂造影、淋巴造影等，可根据病情选用。

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在临床上恶性淋巴瘤常易被误诊，例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的恶性淋巴瘤患者，有70%～80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核，以致延误治疗。因之恶性淋巴瘤的鉴别诊断具有重要意义。 医学百科网 | YxBaike.Com
恶性淋巴瘤应与以下疾病鉴别：

1.慢性淋巴结炎

2.巨大淋巴结增生

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3.HD和NHL的病理和临床表现各有不同特点，但这些特点都是相对的，只供临床参考。 医学百科网 | YxBaike.Com

妊娠并发淋巴瘤的治疗是复杂的，应个体化，根据胎次、妊娠期病情危重程度及妊娠期限，全面权衡利弊。放、化疗可使疾病控制在相当的阶段，局部的病变可放疗，而广泛淋巴受累则需要全身化疗。不论放疗还是化疗均给母体和胎儿带来不利的影响，对母体来说，可增加母体出血和易感染的危险性；对胎儿则可引起胎儿畸形、流产、宫内生长迟缓、死胎等危险。

1.放射治疗适合早期患者，进行全身淋巴结的照射，疗程6周，5年存活率为84%，半年以上放疗后可存活10年。

2.化学疗法以联合化疗效果最好，可明显改善晚期病人的预后。国外报道用MOPP方案，治疗6个疗程可使晚期病人的完全缓解率达到80%，5年无病存活率为68%。

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3.产科处理要点妊娠对本病的病程无明显影响，但是在妊娠期间进行放疗和化疗可增加母体的感染和出血的危险，引起胎儿畸形和死亡。因此，妊娠早期应积极终止妊娠，在妊娠中期和晚期可先试行低度或中等剂量的放射治疗，待妊娠结束后再做正规的放射或化疗。分娩后预防出血和感染，并注意产妇的全身情况，给予一般支持疗法。 医学百科网 | YxBaike.Com

恶性淋巴瘤的并发症主要见于贫血、感染、发热、胸闷、胸痛、咳嗽、气短、吞咽受阻、呼吸困难、腹痛、肠梗阻、黄疸、腹水、肝硬化、肾盂积水、尿毒症及神经系统症状。 医学百科网 | YxBaike.Com

预后：

研究发现，在淋巴瘤化疗使用的抗肿瘤药物中，烷化剂，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺和氮芥，显示早孕期接触的胎儿畸形风险为13%，以后则为4%。抗代谢药，如甲氨蝶呤，在第1个3月接触对胎儿流产和畸形有最高的风险，在此阶段应避免使用。抗生素抗肿瘤药如博莱霉素、阿霉素和柔红霉素，尚未有报道对胎儿有不良影响。长春新碱类药物，长春碱和长春新碱，在动物中能导致胎儿畸形。综上所述对于妊娠合并淋巴瘤患者如要进行化疗，在第1个3月化疗对胎儿风险最大，在第2个和第3个3月进行化疗风险性有所减小。在选择抗肿瘤药物时，叶酸拮抗剂应避免在早期妊娠使用。抗肿瘤药物对于存活儿童长期发育的影响，目前尚不明确。在妊娠早期，若病变限于或波及膈下，胎儿不能避开照射野者，则应终止妊娠。如病变广泛、病情发展迅速者，亦应考虑终止妊娠。

在妊娠中、晚期，且病变暂时不威胁生命时，可允许继续妊娠。尤其是妊娠晚期可至胎儿存活分娩后再治疗。对于妊娠中晚期，病变在ⅠA或ⅡA期，而远离骨盆区域时，可予低至中等剂量的放疗。由于放疗可能损伤性腺而引起不育，放疗时应给予保护，把性腺置于放射野之外。若需要放疗膈区淋巴结，则应保护腹部、避免胎儿受到照射。

目前研究尚无证据表明孕期所处的免疫状态使恶性肿瘤发生率增加。妊娠本身亦不改变淋巴瘤的病理过程，也不使孕妇的自发流产率增高。淋巴瘤一般不通过胎盘屏障转移到胎儿，罕有报道胎儿也患此病。妊娠与非妊娠淋巴瘤的5年及15年存活率无明显不同。 医学百科网 | YxBaike.Com

预防：

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由于淋巴瘤病人的病因尚不十分明确，所以预防的方法不外：①尽可能减少感染，避免接触放射线和其他有害物质，尤其是对免疫功能有抑制作用的药物；②适当锻炼，增强体质，提高自身的抗病能力。 医学百科网 | YxBaike.Com

调查研究结果，恶性淋巴瘤的发生与人种、基因、生活环境、家族发生的倾向有关。研究表明恶性淋巴瘤的发生可能与病毒感染有关，有原发或继发免疫缺陷者，恶性淋巴瘤的发生率增高。

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在25～35岁生育高峰年龄的妇女中，恶性肿瘤的发生率为0.06%，而孕妇中恶性肿瘤的发生率为0.07%，2组间无显著差异。淋巴瘤是妊娠所合并恶性肿瘤中较为常见的一种。淋巴瘤分霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤2类。霍奇金淋巴瘤多发生于20～40岁的青年人，妊娠合并霍奇金淋巴瘤的发生率可达1/1000～6000。而非霍奇金淋巴瘤发生于年龄较大的人群，合并妊娠较为少见。

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由于淋巴瘤病人的病因尚不十分明确，所以无特殊预防的方法，尽可能减少感染，避免接触放射线和其他有害物质，尤其是对免疫功能有抑制作用的药物；适当锻炼，增强体质，提高自身的抗病能力。

维生素D缺乏病	维生素C缺乏症	维生素A缺乏病	维生素E缺乏病
维生素B2缺乏症	心脏破裂	烟酸缺乏症	出血性疾病

1 http://www.yongyao.net/jbhtml/wxlbaliu.htm 医学百科网 | YxBaike.Com

2 http://scholar.ilib.cn/A-lzyxyxb200304045.html 医学百科网 | YxBaike.Com

3 http://bjdns2.cncmax.cn:8080/?HOST=www.120sohu.net&R=/f/fm3.htm 医学百科网 | YxBaike.Com

4 《中国医药大全》