颅骨骨髓炎

颅骨骨髓炎是指颅骨因细菌感染而产生的一种化脓性炎症。常见于儿童和青壮年，由于抗菌素的广泛应用，头部软组织感染引起者仍不少见。其感染方式主要有三种：(1)经血源性感染；(2)头皮、中耳炎、鼻窦感染的扩散；(3)开放性颅骨骨折。早期表现为局部红肿热痛、全身发热、白细胞增高，如未及时控制，形成骨膜下脓肿、脑膜炎、炎症性海绵窦血栓形成等。慢性期形成反复发作的娄道，或有死骨排出。治疗主要是手术和全身使用抗菌素，一般能痊愈。

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因多种突发因素，如脑炎、脑外伤、电击、药物麻醉或中毒等直接或间接抑制呼吸中枢，或神经－肌肉疾患，如脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力等。

起病急骤，多有脑外伤、溺水、电击、脊髓损伤、神经肌肉接头的病变，并很快出现呼吸减慢或停止。并伴紫绀、抽搐、昏迷。具体表现为：

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一、呼吸困难：表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸。
二、紫绀：是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85%时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀。
三、精神神经症状：急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。急性CO2潴留，pH6.65kPa(50mmHg)作为呼衰诊断指标。
四、pH值。低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒。
五、二氧化碳结合力(CO2CP)。 医学百科网 | YxBaike.Com

急性呼吸衰竭，一般原无肺部疾病，发生急骤，预后主要与现场急救有关，可以痊愈。但是不及时抢救，可危及生命。 医学百科网 | YxBaike.Com

1.全身感染症状：畏寒、发热、困倦、四肢骨关节酸痛、食欲不振、精神萎糜等毒血症症状。身体其他部位有感染病源存在。 医学百科网 | YxBaike.Com
2.局限性头痛和压痛：在病程2周左右骨髓炎化脓穿破外板形成骨膜下脓肿而出现波动感；穿破内板并发颅内并发症出现昏迷、癫痫、失语、偏瘫等表现。 医学百科网 | YxBaike.Com
3.慢性化脓性窦道形成者可有小块死骨排出。

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诊断依据

1.有开放性骨折、头皮或其他部位软组织感染、鼻窦感染、中耳炎及败血症史，近期伴有局限或全身感染症状。

2.急性颅骨骨髓炎，有头痛，局部急性炎症，发热，白细胞计数增多；慢性期头皮局部有脓性窦道或局部死骨。
3.头部X线拍片：早期可无变化，亚急性与慢性期显示骨质破坏，死骨形成或增生硬化等骨质征象。 医学百科网 | YxBaike.Com

治疗原则 医学百科网 | YxBaike.Com

1.早期选用大剂量抗菌素控制感染。
2.手术治疗：(1)头皮有波动感时切开引流。(2)感染局限或已有死骨形成应切除，清除肉芽组织、死骨及感染颅骨，创口愈合后六个月以上，方可行颅骨修补术。术前术后均应用抗菌素控制感染。 医学百科网 | YxBaike.Com

在局部麻醉或全身麻醉下施术。以病灶为中心或通过窦道做直线形或“S”形切口，将头皮自炎变的颅骨上翻开，清除感染性肉芽和死骨，在病变区钻骨行病骨切除，感染的颅骨由于板障血管已有血栓形成，一般均较少出血，其破坏区骨质多疏松易碎，而周边则厚实坚硬。所有病骨均应全部切除，直到露出正常颅骨板障时为止，硬脑膜外的炎性肉芽及脓液亦应搔刮干净，一般以显露正常硬脑膜0.5-1.0cm为度，但切勿穿破硬脑膜。创面用含庆大霉素1500μ/ml的溶液彻底冲洗，然后全层间断缝合头皮，皮下置橡皮引流24小时。遇有急性感染时，切口可松松缝合，并放置橡皮引流管，以备术后引流、给药及冲洗。

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（1）硬脑膜外积脓
颅骨骨髓炎较易伴发硬脑膜外积脓，偶尔亦可因开放性颅骨骨折早期清创不彻底而引起，其时头皮。伤口常已愈合。这类病人早期多有头痛、发烧、嗜睡，当脓肿形成后往往出现颅内压增高及局部脑组织受压症状，如偏瘫、失语或神经废损体征。CT扫描检查可见类似硬膜外血肿的梭形影像，早期呈低密度，一周以后渐变为等密度或高密度影。由于病灶区硬脑膜有炎性肉芽增生，能使内凸的硬脑膜显著强化，呈致密的弧形带为其特征。若为产气菌感染，则可出现液平面及所气体。硬脑膜外积脓的手术治疗与颅骨骨髓炎病骨切除，硬脑膜外脓液及肉芽清除方法相似，已如上述。对靠近上矢状窦或侧窦的硬脑膜外积脓，应警惕血栓性静脉窦炎的发生。一般在外科清除脓肿后，尚须继续抗菌治疗3-4周，同时，应适当给予抗凝治疗，以预防静脉窦血栓的发生。 医学百科网 | YxBaike.Com

（2）硬脑膜下积脓

硬脑膜下积脓可发生于颅骨骨髓炎之后，亦可因穿透性颅脑伤早期处理欠妥而引起感染。平时则常继发于严重的鼻副窦炎。早期病人常有头痛、发烧及颈强直等表现。稍后，逐渐出现颅内压增高如头痛、咳嗽、视力下降及嗜睡等症状，但往往缺乏定位体征，较易漏诊。有时由于硬膜下积脓较大造成大脑半球受压或因皮质表面静脉血栓形成，亦可出现神经机能障碍，如偏瘫、失语或偏盲。此外，伴发局部性癫痫的机会较多，可达30%。确切的诊断有赖于脑血管造影、CT及MRI等影像学检查。脑血管造影不仅可以看到皮质血管远离颅骨内板，同时还能发现包绕在脓肿周围的肉芽组织毛细血管显影。CT平扫，早期多为紧靠颅骨内板下的新月形低密度区，常伴有大片脑水肿、脑炎、白质内梗塞灶及中线结构的明显移位。增强CT可出现边界清楚、厚度均匀的细强化带。当伴有皮质静脉栓塞和脑炎时，局部常出现脑回状强化影。MRI表现，在T1加权图像上信号低于脑实质，高于脑脊液，T2加权图像上信号高于脑实质，略低于脑脊液。硬脑膜下积脓的治疗一般主张采用钻孔引流及冲洗的方法，即在积脓区的中心及稍低部位钻孔，切开硬脑膜，排除脓液，放入8号导尿管用抗生素溶液反复缓慢冲洗，然后留置导管作为术后引流、给药及冲洗之用。若系颅骨骨髓炎所引起的硬脑膜下积脓，则应按颅骨骨髓炎的手术方法切除病骨，同时，放置引流管排出脓液、冲洗脓腔。 医学百科网 | YxBaike.Com

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一、防治原发病：针对引起呼吸衰竭的原发疾病进行预防，或在发病后及时进行积极处理。 医学百科网 | YxBaike.Com
二、防止与去除诱因的作用：对于可能引起呼吸衰竭的疾病，还必须同时防止诱因的作用。例如对于创伤、休克患者，要避免吸入高浓度氧、输给久存血库的血液或输液过量等，以免诱发成人呼吸窘迫综合征。有呼吸系统疾病的患者必须作手术时，应先检查病人的肺功能储备力。对肺功能已有损害或慢性呼吸衰竭的病人更应积极防止及去除各种诱因的作用，以免诱发急性呼吸衰竭。

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三、畅通气道和改善通气
常用的方法有：①清除气道内容物或分泌物；②解除支气管痉挛；③用抗炎治疗减轻气道的肿胀与分泌；④必要时作气管插管或气管切开术；⑤给以呼吸中枢兴奋剂；⑥掌握适应症，正确使用机械辅助通气。
四、改善缺氧
呼吸衰竭时必定有严重缺氧，因此纠正缺氧，提高Pao2水平对每个患者都是必要的。其目的在于短期内争取使Pao2升至6.67-8.0kPa(50-60mmHg)，动脉血氧饱和度升至85%左右。 医学百科网 | YxBaike.Com
Ⅰ型呼吸衰竭有缺氧而无二氧化碳潴留，可吸入较高浓度的氧(一般不超过50%)。慢性Ⅱ型呼吸衰竭时，由于呼吸中枢反应性的变化，一般认为给氧原则上以持续低浓度低流量为宜。应使Pao2达到安全水平8.0-9.33kPa(60-70mmHg)，以求能供给组织以必要的氧而不致引起二氧化碳麻醉，然后根据病人情况调整并逐渐提高吸入氧的浓度及流量。如在给氧时出现二氧化碳分压进行性上升，则须助以人工通气以促进二氧化碳的排出。

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五、密切观察监护，综合治疗注意纠正酸碱平衡紊乱与水电解质紊乱；维持心、脑、肾等重要器官的功能；防治常见的严重并发症。

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急性发作发生失代偿性呼衰，可直接危及生命，必须采取及时而有效的抢救。但具体措施应结合患者的实际情况而定。
一、建立通畅的气道。在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。 医学百科网 | YxBaike.Com
二、氧疗。是通过提高肺泡内氧分压(PaO2)，增加O2弥散能力，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加可利用的氧。氧疗一般以生理和临床的需要来调节吸入氧浓度，使动脉血氧分压达8kPa以上，或SaO2为90%以上。氧耗量增加时，如发热可增加吸入氧浓度。合理的氧疗提高了呼衰的疗效，如慢阻肺呼衰患者长期低浓度氧疗(尤在夜间)能降低肺循环阻力和肺动脉压，增强心肌收缩力，从而提高患者活动耐力和延长存活时间。

三、增加通气量、减少CO2潴留。
四、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。
五、合理使用利尿剂。综上所述，在处理呼衰时，只要合理应用机械通气、给氧、利尿剂(速尿)和碱剂，鼻饲和静脉补充营养和电解质，特别在慢阻肺肺心病较长期很少进食、服用利尿剂的患者更要注意。所以呼衰的酸碱平衡失调和电解质紊乱是有原因可查的，亦是可以防治的。 医学百科网 | YxBaike.Com

1.治愈：经抗感染或手术治疗清除病源，伤口愈合，无颅内感染征象。局部和全身感染症状和体征消失。
2.好转：经抗感染或手术治疗，病源伤口未愈，局部和全身感染症状和体征好转。

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3.未愈：病源未清除，局部和全身感染症状和体征加重。
为了减少和预防化脓性颅骨骨髓炎的发生应积极治疗中耳炎、鼻窦炎、头皮软组织感染及其他部位感染病源，重视开放性颅骨骨折、开放性颅脑损伤的早期清创处理。一旦患有颅骨骨髓炎，仅使用抗菌素往往难以使其痊愈，手术清除病源，及早治疗，一般均能治愈。 医学百科网 | YxBaike.Com

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