外伤性食管穿孔

      外伤性食管穿孔又分为开放性食管穿孔和闭合性食管穿孔2 类。开放性食管穿孔主要是由枪弹、弹片及刃器引起。食管有其解剖位置的特点，特别是胸段食管，后有脊柱，前有心脏、大血管、气管和胸骨，两侧有肺和肋骨保护，因而胸段开放性食管穿孔甚为少见，即使损伤食管，也常常合并心脏、大血管和气管的损伤，病人来不及抢救而牺牲于现场。 医学百科网 | YxBaike.Com

      (一)发病原因 医学百科网 | YxBaike.Com

　　刀伤或枪弹伤可直接造成食管穿孔。胸部压迫性钝性伤可造成气管或食管破裂或气管食管瘘。爆震伤及冲击波影响下亦可发生食管穿孔，国内有报道因高压气体如氧气瓶喷射入口及轮胎爆气浪冲击头面部而发生食管下段破裂的病例。

　　(二)发病机制

　　食管直接受到的外伤常为合并伤，食管外伤时在食管周围的脏器也同时可受到损伤。在颈部者常合并气管及血管伤。食管位于后纵隔并受到保护的部位，若食管受到外伤，附近重要组织也受损伤，可使大多数病人早期死亡。位于颈段的食管较易受到外伤。

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　　爆震伤及冲击波影响发生的食管穿孔：常累及主动脉弓下食管段。Markler曾用高压气注入新鲜尸体的正常食管段，发现食管破裂在下段。因大量高压气体在短时间内进入食管，食管上部前后有气管及胸椎为屏障，故压力导向两侧，左侧有降主动脉，右侧受压较大，故此处最易破裂。

　　由于胸段食管位于胸腔深部，紧邻心脏、大血管、气管、支气管及脊柱，故穿透性胸外伤所引起的胸段食管破裂常合并心脏、大血管伤、气管或脊髓等损伤，可导致病人早期死亡。

      食管外伤后无特殊病理征象并常因伴其他脏器伤而被忽视。颈部及胸部有创伤时应考虑到食管伤的可能性，尤其是贯通的通道经过食管走行或跨越中线时。颈段食管外伤临床可见颈部疼痛及压痛，被动活动时有阻力，皮下有气肿，并气促、吞咽困难、声哑、口腔或鼻胃管中有血，可有咳嗽及喘鸣。下胸段或腹段食管破裂或支气管、肺泡破裂，逸出气体可上升到颈部，出现皮下气肿，听诊时纵隔有嘎扎声(Hamman征)。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　

       胸腹X线示纵隔气肿、液气胸、气腹是诊断食管破裂的重要证据；食管造影如显示造影剂外溢即可肯定诊断。但阴性结果亦不能排除穿孔的可能。对可疑病例应重复检查。诊断中，除明确穿孔的诊断外，对穿孔的部位及大小亦应了解，这对治疗方案的制定很有帮助。

      其他辅助检查：
1.口服亚甲蓝溶液 胸腔抽出液呈蓝色，可作为食管穿孔的有力证据。
2.食管镜检查 怀疑食管破裂而X 线检查阴性时，应行食管镜检查。
3.CT扫描 从颈部扫描至耻骨联合。CT 影像显示：食管壁增厚、食管周围积液、食管腔外积气、胸腔渗液，其中食管外气体是最有价值的征象。有的患者可发现破裂孔。对临床症状不典型者，CT 可清晰的显示腔外改变有助于诊断。此外CT 还可发现纵隔，颈部，胸部及上腹部皮下气肿。纵隔增宽，食管周围及纵隔内积液、脓肿。纵隔内软组织肿胀，气管、支气管、血管周围模糊，局部积液等(图5)。局部脓肿显示中心水样密度，周边密度高，造影后边缘强化。纵隔炎及肉芽肿可致纵隔组织器官移位。CT 扫描尚可清晰地显示气胸、肺炎、肺不张、支气管断裂、心包积液、主动脉破裂及骨折等。薄层扫描可发现穿孔区食管缺损。并发膈疝时，CT 扫描可见膈肌破裂缺如，由于疝入的组织不同，其CT 表现也不同。大网膜组织为低密度与脂肪组织相仿，胃、肠、肾、脾等密度不均，其内见气样低密度影。 医学百科网 | YxBaike.Com
4.MRI 可全面显示并发症，对颈前纵隔内软组织肿胀、积液、气管移位、颈、胸椎骨折的显示清晰。对显示纵隔脓肿、胸腔积液方面敏感。膈疝时MRI信号不均，可显示病灶与膈下的关系。 

      1.颈部食管穿孔应与器械检查损伤或未穿孔的食管异物相鉴别 颈部食管穿孔虽颈部疼痛及胀感，吞咽或颈部活动时可加剧，但检查时胸锁乳突肌前缘往往有压痛，局部可有肿胀及皮下气肿，体温及白细胞计数逐渐增高。X 线摄片发现颈筋膜层有游离气体。

      2.食管下段穿孔需与胃及十二指肠穿孔相鉴别 食管下段穿孔后常出现上腹部肌紧张，因纵隔炎脊椎活动可使疼痛加剧。感染波及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。 

　　外伤性食管伤大都需要手术处理。16h以内的颈段食管外伤应予扩创后一期缝合并置橡皮引流条(管)。食管裂伤用1层或双层缝合，并用附近带蒂胸膜瓣或肌瓣覆盖，胸腔做引流。超过此时期或污染严重并有大片缺损的食管应将食管外置于颈部，以后再行食管重建术。食管手术前后用广谱抗生素，留置鼻胃管直至食管造影证实无食管瘘。无并发症者在手术后4～7天做食管造影检查。对胸段及食管下段的食管穿孔，亦应及时剖胸进行修补，才能获得良好结果。伴随的其他周围组织损伤亦须给予恰当处理。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　及时手术的病例大多恢复良好，无后遗症。术后并发症有食管瘘、脓胸及肺炎等。

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