中年男性纵隔肿块和低丙球蛋白血症相关口腔苔藓样病变1例

患者白人男性，50余岁，有反复呼吸道感染和腹泻临床病史，2 年前口腔疼痛、糜烂。先前肠活检结果无特异性发现且不存在细胞凋亡。患者自述，因口腔皮损进食量减少，体重减轻5公斤。患者还因肺炎胸部x光检查中发现纵隔肿块而接受评估。体格检查发现舌背侧和颊侧粘膜有白色水肿性花边、糜烂斑块（图 A）；未累及皮肤和指甲。

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取舌部活检标本进行病理评估，并进行直接免疫荧光检查（DIF；图B和C）。以猴食道、盐皮裂片和大鼠膀胱为底物的间接免疫荧光（IIF）检测结果为阴性。酶联免疫吸附试验 (ELISA) 和免疫印迹分析未检测到任何桥粒芯糖蛋白-1 或-3、大疱性类天疱疮-180或-230、胶原蛋白 VII、桥粒糖蛋白-1 至 -3、层粘连蛋白332、包斑蛋白或周斑蛋白抗体。结果肝功能正常；乙型和丙型肝炎阴性；表明低丙种球蛋白血症，血清免疫球蛋白 (Ig) G 水平下降 465 mg/dL（正常，750-1600 g/L）；IgA和IgM水平正常。正电子发射断层扫描显示肺外可见10cm肿块（图D）。手术切除纵膈肿块；其组织病理学特征符合AB型胸腺瘤，Masaoka-Koga 2A期特征。

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Good综合征

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组织病理结果和临床病程

组织病理学检查显示表皮棘层肥厚伴散在坏死角质形成细胞、基底层空泡形成和乳头真皮中带状淋巴组织细胞浸润。直接免疫荧光检查显示沿真皮表皮交界处有表面粗糙的绒毛状纤维蛋白原沉积。

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由于胸腺瘤、低丙种球蛋白血症、口腔苔藓样病变和腹泻的发现，怀疑为Good综合征。一项对淋巴细胞群的研究显示，总B淋巴细胞计数减少，CD8+ T计数增加，CD4：CD8 比率倒置。这些数据支持Good综合征的诊断。

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胸腺切除术后，患者腹泻短暂改善；然而，口腔苔藓样病变持续存在。开始免疫球蛋白替代治疗，同时使用0.4%的他克莫司漱口。随访2年后，苔藓样皮损无变化。然而，自开始免疫球蛋白治疗以来，患者无任何新发感染。

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讨论

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1954年，Robert Good首次描述了Good综合征，其是一种罕见的、原发性、获得性、成人发病的免疫缺陷疾病，其特征是低丙种球蛋白血症、低或缺失B淋巴细胞，CD4+细胞减少，CD4：CD8比例倒置，发生在先前或同时发生胸腺瘤的情况下。良好综合征与严重感染和自身免疫相关疾病低生存率相关，这些疾病在59%的病例中可见，通常需要免疫抑制治疗。50%的患者出现腹泻，12%的患者出现扁平苔藓（LP）。所有报告的 Good 综合征相关 LP 病例，患者表现为糜烂性病变；只有约50%的患者自述皮肤受累。胸腺切除术后相关的自身免疫性疾病并不一定能改善--低丙种球蛋白血症通常会持续存在，因此必须使用免疫球蛋白进行替代治疗以预防感染。

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胸腺瘤相关性多器官自身免疫综合征（TAMA）是一种皮肤、肝脏或肠道疾病，组织病理学检查中类似于移植物抗宿主病，并且先前未进行过造血干细胞移植或输血。约有30例TAMA患者皮肤受累，一些病例与低γ球蛋白血症和/或B细胞淋巴细胞减少有关。大多数TAMA患者出现斑丘疹或红皮病：不足30%的患者口腔受累。 医学百科网 | YxBaike.Com

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副肿瘤性自身免疫性多器官综合征（PAMS），最初由Anhalt 描述为副肿瘤性天疱疮，有5个主要特征定义：（1）潜在癌症患者出现疼痛性黏膜糜烂和多形性皮肤病变；（2）组织学发现表皮棘层松解和空泡界面皮炎；（3）DIF伴IgG和补体在表皮细胞间隙和沿基底膜区沉积；（4）IIF伴上皮和非上皮基质上细胞间IgG沉积；（5）对斑块蛋白的体液免疫。由于自身免疫反应可能累及不同的器官，因此提出了广义的术语PAMS。在5.5%的病例中，胸腺瘤与PAMS相关。据报道，作为一种副肿瘤性疾病，LP通常与胸腺瘤淋巴瘤同时发生。诊断基于特征性病理和DIF结果，血清学检测阴性。 医学百科网 | YxBaike.Com

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所提出的 4 种诊断中的任何一种都可能出现苔藓样或移植物抗宿主病样皮肤和皮肤黏膜病变，它们之间无明确区别。因此，必须进行全面评估（即免疫印迹或 ELISA、DIF、IIF、丙种球蛋白水平和诊断成像）以诊断肿瘤（例如胸腺瘤或其他）或启动低丙种球蛋白血症的替代治疗。

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即使在成功治疗恶性肿瘤后，苔藓样皮损仍可能持续存在，尤其是与口腔黏膜相关的皮损。由于感染经常与低丙种球蛋白血症患者的死亡有关，因此必须尽早制定免疫球蛋白替代疗法。

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