鼻腔入路拔除倒置阻生中切牙1例报告

作者：余子敬，十堰市太和医院口腔医学中心；何苇，遵义医科大学附属口腔医院 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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上颌前牙区为阻生牙的好发部位，拔除上颌前牙区阻生牙一般需要通过锥形束CT（CBCT）定位后，采用唇侧或腭侧入路。但某些距离唇侧和腭侧均较远的阻生牙，采用常规的入路存在手术创伤大、术后愈合周期长及牙龈形态不美观等缺点。本文报道1例鼻腔入路拔除左上颌倒置阻生中切牙的病例，为临床医生提供参考。 医学百科网 | YxBaike.Com

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1.病例资料 医学百科网 | YxBaike.Com

 

1.1病史与检查 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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患者男，23岁，以“全口牙列不齐”为主诉于2018-07-19来十堰市太和医院口腔医学中心就诊。患者无全身系统疾病，无家族史及过敏史，无不良习惯。正畸科专科与影像学检查：上前牙区牙列不齐，21缺失；CBCT检查示21倒置阻生。制定正畸治疗方案，嘱患者转入口腔外科门诊拔除21。

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口腔外科专科与影像学检查：21缺失，22腭侧倾斜；口内唇腭侧未能扪及21轮廓，但在患者左侧鼻腔内可扪及一硬物（图1），稍有压痛；CBCT检查示21倒置颊向阻生，牙冠突入左侧鼻腔，其牙体长轴与正常萌出的11牙体长轴约呈90°（图2）。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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1.2诊断 医学百科网 | YxBaike.Com

 

21倒置阻生；牙列不齐。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

1.3治疗方案 医学百科网 | YxBaike.Com

 

拔除21后行正畸治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

1.4治疗过程 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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完善术前常规检查，与患者沟通，告知手术方法及可能出现的并发症，患者签署知情同意书。局麻下行“21鼻腔入路拔除术”。手术步骤： 医学百科网 | YxBaike.Com

 

（1）常规备皮，铺巾消毒，使用碧兰麻行左侧眶下神经阻滞麻醉+鼻腭神经阻滞麻醉+左鼻腔内局部浸润麻醉；

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（2）在左鼻腔内牙齿最突起的地方做一长约1cm横行切口，骨膜剥离子翻开软组织后可见21部分牙冠（图3a）；

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（3）选择窄细弯挺插入牙根和根周上颌骨之间的缝隙，缓慢旋转使力，牙齿有一定松动后，使用45°仰角手机+长球钻，根据“多分牙、少去骨”的微创原则去除鼻中隔阻力；

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（4）再次使用微创牙挺综合楔力和旋转力，轻柔操作，拔除21（图3b）； 医学百科网 | YxBaike.Com

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（5）生理盐水冲洗术区，拔牙窝内放置可吸收止血海绵1块，组织瓣复位，可吸收缝线缝合，共3针（图3c）；

 

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（6）左鼻腔填塞碘仿纱条1根。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

2.讨论 医学百科网 | YxBaike.Com

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上颌前牙的阻生在口腔临床中较为常见。阻生的上颌前牙一部分为多生牙，其位置多位于上颌骨偏腭侧，临床上可引起各种并发症，如牙间隙增宽、牙扭转及邻牙迟萌等，应尽早拔除；另一部分为形态基本正常的恒牙，其位置多位于上颌骨偏唇侧，阻生位置较低的临床上应尽量保留，但部分阻生位置较高且无法正畸牵引的需要尽早拔除。

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对于此类上前牙区高位阻生的牙齿拔除难度较大，术前需拍摄CBCT确定牙齿在上颌骨的位置。对于偏唇侧的阻生牙，一般常规选择唇侧手术入路，手术方法：上前牙唇侧做梯形或角形瓣，一般4~5个牙位，对于位置更高的，其翻瓣面积要更大；然后评估牙齿的位置，去骨分牙拔除，龈瓣复位缝合。

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对于偏腭侧的阻生牙，一般常规选择腭侧手术入路，手术方法：于腭侧翻瓣，行牙龈沟内切口，需避开牙龈乳头，在适当位置做平行于牙长轴的切口形成角形瓣，同时应注意保护鼻腭神经、血管，去骨分牙拔除，龈瓣复位缝合。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

高位阻生牙的拔除，一般采用上述的唇侧或腭侧入路，其主要根据拔牙的难易程度、创伤大小及是否会对邻牙造成损伤进行选择。针对本病例，通过临床与CBCT检查发现，21倒置颊向阻生且牙冠突入左侧鼻腔，因此选择了鼻腔入路的手术方法拔除21，其相较于传统方法有以下4个优点。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

（1）出血量少且创伤小：传统方法因21阻生位置高，故翻瓣需越过前庭沟底，切口越大、出血越多；其次为了暴露21需大量去骨，可能损伤上颌骨内小血管导致大量出血；而鼻腔入路切口小（仅1cm），去骨量也少，整个手术过程出血少于5mL。

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（2）避免损伤邻牙牙根：传统方法在去骨定位阻生牙及分牙的过程中，可能因术者经验不足或操作不当损伤邻牙牙根；而鼻腔入路则不存在这个问题。

 

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（3）手术时间短：传统方法术中需大量去骨，耗时较长，且需要较多时间止血及缝合切口；而鼻腔入路基本不需要去骨，仅少量磨除21近中牙冠，再用牙挺顺牙齿长轴方向挺出，然后缝合切口，手术时间约15min。 医学百科网 | YxBaike.Com

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（4）术后不良反应小且切口隐蔽美观：传统方法切口位于上前牙区唇侧的对美观有一定影响；术中涡轮机产生的气体进入软组织间隙及术后因拔牙创内渗血无法及时引流的情况，都会导致上唇部甚至面部发生肿胀等不良反应；鼻腔入路创伤小，术后不良反应也相对小，且切口位于鼻腔内，不影响美观。

 

鼻腔入路的手术方法也存在一定的难点：（1）因切口小又位于鼻腔内，导致手术操作空间狭窄，术野不够清晰；（2）若操作不当、用力过猛，可能损伤鼻中隔；（3）适应证较窄，主要针对高位阻生且接近于鼻腔的牙齿；（4）对术者的拔牙技巧要求较高，需准确定位牙齿位置，合理分析阻力来源，有效解除阻力，操作轻柔稳当。故本病例使用碧兰麻进行麻醉，可有效减少术中出血；术前嘱患者用口呼吸，以免吸入涡轮机喷出的水；术中使用骨膜剥离子保护切口两侧软组织并暴露视野，强吸保持术野清晰。

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综上所述，在拔除上颌前牙区阻生牙时，需通过临床检查和CBCT精准定位，选择合理的手术入路和手术方法，尽量做到微创，对于接近鼻腔的高位阻生牙，鼻腔入路拔除是一个非常好的选择。

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来源：余子敬,何苇.鼻腔入路拔除倒置阻生中切牙1例报告[J].中国实用口腔科杂志,2021,14(04):508-509+512. 医学百科网 | YxBaike.Com

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