自发性脊髓硬膜外血肿2例

作者：张锋，疏龙飞，王玉海，蔡桑，赵伟，解放军第904医院神经外科

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1.病历摘要

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病例1：男，51岁；因“突发四肢肌力下降伴颈胸部疼痛1h”入院。病人既往无口服抗凝药物及外伤史。因首诊医师缺乏经验，未行颈椎CT扫描。急诊查体：双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，T4以下感觉缺失，膀胱功能正常。病人收入神经内科，给予活血、抗凝等治疗，并预约MRI检查。 医学百科网 | YxBaike.Com

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入院16h后MRI提示：C5~T3椎管背侧T1等高信号、T2高信号占位，无增强效应。入院24h后查体：双上肢肌力2级，双下肢肌力1级，T4以下感觉缺失，膀胱功能障碍（FrankelC级）。入院30h后病人转神经外科，给予行“C5~C7硬膜外血肿清除术+内固定术”。

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术中打开C5~T3椎板暴露脊髓，清除血肿后发现脊髓肿胀，搏动明显，未发现畸形血管团。病理结果：送检组织为血块及渗出物。然后行C5~T3内固定术，嘱颈围严格固定。术后诊断：C5~T3硬膜外血肿。术后给予激素、神经营养及维持水电解质平衡等治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

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2周后神经系统查体：双上肢肌力4级，双下肢肌力2级（Frankel C级），转康复医院继续治疗。半年后门诊复查病人双上肢肌力4级，双下肢肌力3级（Frankel C级），随访3年情况较前相仿。 医学百科网 | YxBaike.Com

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病例2（图1）：女，42岁；因“突发四肢肌力下降伴颈部疼痛4h”入院。病人无外伤及服用药物史。入院3h后，双侧上、下肢肌力0级伴C3以下感觉缺失，7h后表现为呼吸困难，膀胱功能障碍（Frankel A级）。急诊MRI提示：C2~T3椎管腹侧T1等高信号、T2高信号占位，无增强效应。因病人经济原因，入院12h后仅行C3~T1硬膜外血肿清除术。 医学百科网 | YxBaike.Com

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打开椎板暴露脊髓，脊髓肿胀明显，牵拉暴露困难，且椎间静脉丛丰富，强行牵拉后静脉出血不止，予切开背腹侧硬脊膜，柔缓牵拉脊髓，清除腹侧血肿，未发现畸形血管团。病理结果：送检组织为血块及渗出物。术后严密缝合背侧硬膜。病人家属拒绝内固定，嘱颈围严格固定。术后诊断为：C3~T1硬膜外血肿；截瘫。术后3个月复查MRI显示脊髓无受压，硬膜外椎管通畅。 医学百科网 | YxBaike.Com

2周后神经系统查体提示：双侧上、下肢肌力5级及感觉完全恢复，大小便正常（FrankelE级），康复出院。连续随访2年，门诊复查病人颈围固定，四肢肌力及感觉无异常，大小便正常（FrankelE级）。

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2.讨论 医学百科网 | YxBaike.Com

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2.1流行病学 医学百科网 | YxBaike.Com

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自发性脊髓硬膜外血肿是临床罕见且致残率较高的神经外科急症，发病率仅为1/10万，多好发于50~80岁，男女比例为1.4∶1。病因不明，但多与高血压、服用抗凝药物、血液系统疾病、隐匿的硬膜外血管畸形、少数椎管内肿瘤或血管瘤、妊娠等有关。大多数学者认为：出血来源于静脉，主要因为脊髓静脉缺少静脉瓣，当胸腔、腹腔压力波动导致静脉压升高后致破裂出血，形成血肿。 医学百科网 | YxBaike.Com

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临床上可出现四肢瘫、感觉及膀胱功能障碍。病理生理学提示：血-脊髓屏障破坏及脉管系统损害，导致脊髓组织水肿、缺血缺氧、细胞凋亡。本组病例1血肿位于背外侧，病例2血肿位于脊髓腹侧。位于脊髓腹侧的病人，神经功能障碍出现快，多与腹侧存在运动传导束有关。

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本组病例2为腹侧硬膜外血肿，通过后正中入路清除硬膜外腹侧血肿，因脊髓肿胀，牵拉困难和静脉出血，切开背腹侧硬脊膜清除腹侧血肿，严密缝合背侧硬膜。由于止血彻底及后纵韧带完整，肿胀的脊髓压迫硬膜腹侧切口，术后病人无脑脊液漏与硬脊膜下血肿，恢复良好。 医学百科网 | YxBaike.Com

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2.2影像学检查 医学百科网 | YxBaike.Com

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自发性脊髓硬膜外血肿主要临床表现为突发颈背部疼痛伴神经功能障碍，但硬膜外脓肿、硬膜外转移瘤也有相似临床表现，确诊需依靠MRI。在发病24h内，血肿在T1像表现为等高信号，T2像为高信号，增强后无强化；可明确血肿波及范围、有无椎间盘突出和脊髓肿胀。影像学检查可帮助术者决定采取前入路还是后正中入路清除血肿。 医学百科网 | YxBaike.Com

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2.3治疗

多数学者认为：自发性脊髓硬膜外血肿手术治疗预后较好，发病至手术治疗的时间间隔、术前脊髓功能状态与术后恢复有关。从本组病例看出，病例1在发病至手术间隔时间为30h，病例2仅为12h，且病人四肢肌力瘫痪程度重于病例1，早期手术治疗有利于神经功能恢复。 医学百科网 | YxBaike.Com

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综上所述：早诊断、早手术是提高自发性硬膜外血肿预后的关键，且遇到难以从脊髓硬膜外入路清除血肿的病人，可尝试切开位于背腹侧的硬膜，但需注意严密缝合硬膜，防止发生脑脊液漏。 医学百科网 | YxBaike.Com

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来源：张锋,疏龙飞,王玉海,蔡桑,赵伟.自发性脊髓硬膜外血肿2例[J].中国微侵袭神经外科杂志,2021(04):181-182. 医学百科网 | YxBaike.Com