经单一切口治疗同侧锁骨与肩胛骨骨折1例

作者：滕州市中心人民医院    刘仕友 医学百科网 | YxBaike.Com

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同侧的锁骨骨折及肩胛骨骨折往往是高能量损伤造成的，临床少见，多合并多发肋骨骨折、液气胸等严重损伤。这类患者治疗难度大，手术治疗的相关病例及文献报道中，大多数采取前侧锁骨上入路固定锁骨骨折及肩胛骨后侧入路固定肩胛骨骨折，手术常需要2个切口，且需变换体位。作者采用经单一手术切口复位固定同侧锁骨骨折及肩胛骨骨折1例，现报告如下。 医学百科网 | YxBaike.Com

病例资料

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患者，男，41岁，以“从3m高处摔伤致左侧胸腹多处疼痛1h”入院住泌尿外科。入院诊断：左肾挫伤、左锁骨骨折、左肩胛骨骨折、左侧肋骨多发骨折、肺挫伤、头皮裂伤。病情稳定后转入创伤科手术治疗。术前查体：左锁骨处可触及明显骨擦感、骨擦音，左肩背部及左胸壁多处明显触压痛；因疼痛拒绝左肩关节活动检查；无明显左侧臂丛神经及血管损伤征象。术前影像学检查见图1a。 医学百科网 | YxBaike.Com

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全麻，仰卧位，肩背部垫高。沿左锁骨轴线由内向外作切口，至锁骨远端及喙突上方时弧向腋窝（见图1b），刀口远端止于头静脉。处理左锁骨骨折端。于左三角肌前束及中间束间隙进入，前束及头静脉向内侧牵开；以左喙突为标志，注意保护臂丛血管、神经；分离胸锁筋膜，将联合腱拉向内侧，显露肩胛下肌并缝线标记，肱骨外旋，于止点2cm处部分切断肩胛下肌，显露并打开肩关节囊，剥离探查见左肩胛骨骨折累及关节盂窝，关节面骨折端成角移位。钝性分离喙突基底部内上方，牵引喙突及顶压喙突基底部内侧以复位肩胛骨骨折，克氏针临时固定。3孔重建板预弯后置入固定肩胛盂上下两部分骨折。探查骨折固定稳定性欠佳，经喙突内上方基底部斜向肩胛盂方向，置入1枚空心螺钉拉力加压固定肩胛骨骨折。后探查骨折固定稳定。C形臂X线机透视证实。后行左锁骨骨折复位并8孔解剖钛板固定。冲洗，止血，依次缝合修复关节囊、肩胛下肌，逐层关闭手术切口。切口放置引流管1根。手术顺利，术中出血150ml，未输血。术后患者清醒，左前臂及手部感觉无明显异常。术后拍X线片及部分CT检查图像见图1c及1d。术后消肿、止疼对症治疗，指导患者功能锻炼。定期随访，评估疼痛及肩关节功能恢复情况。VAS评分：术前1d为10分，术后7d为6分，术后30d为2分，术后90d为1分。该患者合并多发肋骨骨折，活动、深呼吸及咳嗽痛感大多来自不稳定的肋骨骨折，直到术后3个月复诊时，左侧胸壁仍多处触压痛，而左锁骨部及肩部的疼痛有着明显的改善。术后3个月根据Herscovici标准评定肩关节功能为优。根据Hardegger等的评价标准进行评价为良。X线片提示骨折愈合满意，见图1e。该患者经单一皮肤切口复位固定锁骨骨折及肩胛骨骨折手术成功，术后左肩关节功能恢复满意。患者主动功能活动影像资料见图1f~1h。

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讨论

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关于同侧锁骨骨折合并肩胛骨骨折的治疗，争议主要集中在肩胛骨骨折的治疗上。Ramos等研究中的该类患者保守治疗效果好。一个涉及372肩的系统性回顾研究认为肩胛骨颈明显移位的浮动肩伤可能受益于锁骨和肩胛骨骨折的手术固定。Zlowodzki等认为80%的关节盂窝骨折需要手术治疗。对于盂窝骨折，如骨折关节面台阶移位>5mm或合并SSSC损伤，则认为有手术指征。 医学百科网 | YxBaike.Com

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对于该例患者，作者选择将锁骨及肩胛骨手术切口改良设计为1个弧形切口，主要有以下考虑：（1）该例患者肩胛骨骨折为Ideberg的盂窝骨折分类中Ⅲ型，为盂窝横形骨折，骨折线延伸至肩胛骨上缘，骨折片含喙突和盂窝上部，盂窝上部骨折块小，且位置在肩胛盂的前上方。后方入路骨折固定困难，手术入路选择前方入路；（2）因患者多发外伤，合并左肾挫伤及肺挫伤，手术最终定在伤后14d，考虑骨折块肉芽软组织嵌入，应做好复位困难，需要充分显露骨折端及关节腔的准备；（3）该患者肥胖、肌肉发达，手术操作难度大；（4）可选择钛板固定，空心螺钉固定，还有学者曾使用袢钢板固定的方法等。经肩胛骨上方骨折块的上方螺钉置入时，有肩峰及锁骨阻挡，螺钉的方向很难达到满意的力学要求。弧形改良切口，可在喙突内外侧获得更好的显露，考虑可经喙突基底部向骨折端打入空心螺钉加压固定，以增强肩胛骨骨折固定的稳定性。

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该患者通过单一弧形切口入路，进行同侧的肩胛骨骨折及锁骨骨折手术治疗效果十分满意。术中证实改良弧形切口，有助于肩胛盂骨折的显露及固定，并且切口以头静脉为标志，并未再向腋窝方向显露，可有效避免臂丛血管、神经损伤，手术对肩关节的创伤相对小。并经喙突基底部置入空心螺钉以加强肩胛骨骨折固定的稳定性。术中避免了体位变化及翻身消毒，节省了手术时间。作者认为该手术入路方式固定同侧锁骨骨折及肩胛盂或喙突的骨折，效果满意，值得推广。 医学百科网 | YxBaike.Com

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来源：中国矫形外科杂志2022年6月第30卷第11期 医学百科网 | YxBaike.Com