纵隔肿瘤合并上腔静脉综合征致气管插管失败一例

作者：孙庆江，潘春峰，朱婉宇，黑龙江省北大荒集团建三江医院麻醉科 医学百科网 | YxBaike.Com

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患者，男，73岁，175cm，85kg。因“腹痛、腹胀伴呕吐2d”入院。既往史：胃大部切除手术史，肠梗阻，尘肺病史。听诊右肺呼吸音减弱，左肺及心脏听诊无异常。张口度、甲颌间距及头颈活动度良好，Mallampati分级Ⅲ级，颜面及上肢水肿明显。

患者自述睡觉无法平卧，但未行心脏超声、肺功能及血气分析等检查明确水肿及无法平卧睡觉的病因。实验室检查：肝肾功能未见异常。ECG示窦性心律、不完全性右束支传导阻滞。胸部X线片示：右侧胸膜肥厚伴膈肌粘连；主动脉粥样硬化。腹部X线片示：不完全性肠梗阻。结肠镜检查示：结肠占位，病理结果未回报。初步诊断：肠梗阻。拟在全麻下行“剖腹探查术”。 医学百科网 | YxBaike.Com

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入室开放外周静脉，患者头部垫高枕，吸纯氧2L/min，HR75次/分，BP140/70mmHg，SpO297%。麻醉诱导：静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼20μg、维库溴铵6mg、依托咪酯12mg、地塞米松10mg、利多卡因60mg。

麻醉维持：静脉泵入丙泊酚3mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼6μg·kg-1·h-1。可视喉镜下行气管插管，气管导管ID7.5，镜下可见口腔黏膜严重水肿，会厌及声门无法显露，盲探气管插管2次失败后请示上级医师，改用ID7.0的气管导管插管仍失败，改为面罩加压吸氧，再次追加维库溴铵2mg，改用普通喉镜仍无法暴露声门，气管插管失败。同时可见左上肢输液管内血液反流，加压仍无法输液，改为右下肢开放外周静脉。上肢皮肤出现花斑，HR85次/分，BP120/75mmHg，SpO2持续下降至55%。

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置入口咽通气道面罩加压吸氧，SpO2恢复至98%，40min后自主呼吸恢复，但分钟通气量低，相继给予甘露醇250ml、氟马西尼0.3mg、新斯的明1mg，患者意识未恢复。血气分析：pH6.94，PaCO2 144mmHg，PaO2 129mmHg，BE-5.6mmol/L。给予5%碳酸氢钠100ml。复查血气分析：pH6.93，PaCO2 156mmHg，PaO2 152mmHg，BE-4.9mmol/L。入室4h45min后送入ICU进行气管切开，积极纠酸，维持循环稳定。

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术后第2日清晨6时患者意识清醒，HR112次/分，BP105/66mmHg，SpO2100%。2d后拔管面罩吸氧，生命体征平稳，返回普通病房。术后第3日增强CT示：纵隔肿瘤几乎完全浸润上腔静脉，压迫肺动脉和气管食管（图1—2），提示此患者是因纵隔肿瘤晚期合并上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS），致上呼吸道梗阻而致插管失败。

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讨论

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SVCS又称上腔静脉阻塞综合征，是指上腔静脉由于外压、肿瘤侵犯血管壁或内梗阻引起的机械性阻塞而引发的一组临床症候群，患者可表现为急性或亚急性的呼吸困难和上肢、颈和颜面部淤血水肿，上半身浅表静脉曲张，进一步发展可导致缺氧和颅内压升高。

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此病例提示，需重视麻醉前评估，完善术前检查，在发现患者颜面部、颈部水肿及睡觉无法平卧时，术前应进一步完善检查如颈胸部CT和电子喉镜，明确水肿原因，确定是否为困难气道，同时采取多学科诊疗，做好术前准备。

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本例患者是未预料的困难气道，首次气管插管镜下见口腔黏膜严重水肿插管失败后应及时请示上级医师处理，严格控制插管次数，优化插管条件，多次插管失败后，不应反复气管插管以免加重上呼吸道梗阻，应在保证气道通畅的情况下积极纠正酸碱失衡，保证循环稳定。 医学百科网 | YxBaike.Com

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困难气道是指具有5年以上麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气或气管插管时遇到困难的一种临床情况。此患者是SVCS引起的典型困难气道。在查明原因后患者家属放弃手术治疗，如患者需急诊手术，合并SVCS患者麻醉前评估要详细了解病史，完善检查，明确引起SVCS的病因及病情进展情况，以此患者为例应检查颈胸部CT和电子喉镜，明确病因，了解气管、食管及周围组织血管受（浸）压程度。 医学百科网 | YxBaike.Com

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行三维气道重建明确气道梗阻程度。术前行肺功能检查可以预测患者术后呼吸功能。血气分析则可了解患者心肺代偿能力。合并呼吸困难者需明确减轻呼吸困难的最适合体位即救援体位，以便在发生气道梗阻急救时应用。SVCS患者的气管插管首选清醒气管插管，环甲膜穿刺利多卡因表面麻醉，静脉泵注右美托咪定等镇静，选用纤支镜或可视管芯等行气管插管。

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气管插管时在保证循环稳定下可适当应用硝普钠、硝酸甘油等扩血管药物降低血管阻力，减轻上腔静脉梗阻症状，提高插管成功率。插管成功后小剂量分次静脉给药，避免全麻诱导后因肿物压迫等引起的气道梗阻或循环衰竭。此例患者为纵隔占位极易发生此类情况，因此如果发生气道梗阻时应立即启动救援体位，如果无效需尽快促醒患者保证呼吸循环稳定。 医学百科网 | YxBaike.Com

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对于循环衰竭应保证一定的循环负荷及应用正性肌力药和血管活性药物。麻醉维持选用对血流动力学影响小的七氟醚和瑞芬太尼等。对于SVCS患者应选择下肢静脉穿刺输液，避免在上肢、颈外及锁骨下静脉穿刺输液，以免增加上腔静脉内压力加重颜面及上肢水肿。

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手术结束应根据术式拔除气管导管，若引起SVCS的病因已解除，患者自主呼吸恢复可维持SpO2稳定及确保气管无塌陷时方可拔管，如果不能确保需送入ICU继续治疗。若未去除引起SVCS的病因，则应在救援体位下拔出气管导管。

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综上所述，合并上腔静脉综合征给麻醉带来巨大挑战，正确的麻醉前病情评估，合理的麻醉方式选择，术中及时有效的处理措施是保证患者安全的关键。 医学百科网 | YxBaike.Com

来源：孙庆江,潘春峰,朱婉宇.纵隔肿瘤合并上腔静脉综合征致气管插管失败一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(12):1330-1331. 医学百科网 | YxBaike.Com