食管早癌内镜黏膜下剥离术致严重纵膈气肿1例

作者：严姝姝，陆军，海军军医大学附属长海医院麻醉学部；刘崇理，西藏自治区昌都市八宿县人民医院外科

 

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1.患者资料 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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患者，男，62岁，身高170cm，体质量80kg。2019年曾在外院行食管早癌内镜黏膜下剥离术（ESD），复查再次发现距门齿22～25cm食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变，于2020年11月入住海军军医大学附属长海医院消化内科，拟在全身麻醉下行“食管早癌ESD术”。术前麻醉评估ASA分级Ⅱ级，NYHA心功能Ⅰ级。

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14：00入室评估：心率（HR）70次/min，血压（BP）130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。患者左侧卧位，麻醉诱导：咪达唑仑注射液2mg、丙泊酚注射液160mg、枸橼酸舒芬太尼注射液25μg、苯磺顺阿曲库铵15mg、注射用帕瑞昔布钠40mg。可视喉镜下置入内径7.0mm的气管插管，导管深度23cm，听诊双肺呼吸音对称清晰后固定于右侧嘴角。

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诱导完成时患者HR70次/min，BP116/75mmHg，SpO2100%；呼吸机参数潮气量（VT）500mL，呼吸频率（RR）12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，气道峰压（Ppeak）15cmH2O，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30mmHg。14：30手术开始，以丙泊酚中/长链脂肪乳注射液5mg/（kg·h）及注射用盐酸瑞芬太尼1.0μg/（kg·min）持续微泵维持麻醉，生命体征平稳。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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15：20发现PETCO2迅速增高至50mmHg，Ppeak升高至27cmH2O，体检发现患者脖颈部及前胸出现皮下气肿，此时调整麻醉机呼吸参数（VT 550mL、RR14次/min），与手术医生沟通，内镜下发现距门齿25cm食管前壁有一小破口，从而导致皮下气肿，因病灶尚未切除，视野不佳，准备稍后修补，故决定继续手术。

 

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15：30PETCO2及Ppeak进一步升高（PETCO255mmHgPpeak33cmH2O），同时出现HR增快至110次/min，设置VT550mL，而实际VT290mL，听诊双肺呼吸音弱，右下肺呼吸音消失，确定气管导管在位且通畅后，给予舒芬太尼10μg及苯磺顺阿曲库铵5mg静推加深麻醉，再次调整麻醉机呼吸参数（VT500mL、RR18次/min，I∶E由1∶2调整至1∶1.5），同时发现患者颜面部也出现皮下气肿。与手术医生沟通，其表示病灶已基本分离完毕，即将切除，手术继续。 医学百科网 | YxBaike.Com

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15：35监护仪显示心电图QRS波幅随呼吸变化明显（呼气末波幅增大、吸气末波幅减小），同时出现BP下降至70/36mmHg，HR120次/min，PETCO260mmHg，Ppeak40cmH2O，嘱手术医生暂停手术，吸引胃腔及食管内气体及分泌物后退出胃镜，加快输液速度、间断给予0.1mg去氧肾上腺素注射液静推，同时手控呼吸。再次与手术医生沟通，其表示病灶即将切除，数分钟即可封闭食管破口。

 

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麻醉机手控呼吸30min后生命体征平稳，16：05HR下降至90次/min，无需使用血管活性药物BP可维持在100/60mmHg上下，PETCO2回落至48mmHg，Ppeak下降至28cmH2O。手术遂继续，手术医生在数分钟内完成病灶切除及食管破口的封闭。患者后续手术过程中生命体征平稳，呼吸机辅助通气1h后体检发现患者皮下气肿较前明显好转仅有少量残余。患者恢复自主呼吸，VT400～500mL，RR16～18次/min，双肺呼吸音低，脱机SpO2可维持在95%以上，意识清醒，遂决定拔除气管导管。拔管后患者主诉胸口稍有疼痛，余无不适，观察30min后送回病房。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

术后次日胸部CT检查，见纵隔少量积气，右侧胸腔积液，右下肺不张（图1），伴感染发热。患者于3周后行胸腔镜下右侧脓胸清创术，麻醉及手术过程顺利，并于1月后顺利出院。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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2.讨论

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ESD作为治疗消化道早癌的微创技术现已在全国范围内广泛开展。其优点为能在内镜下一次性将病灶完全切除，免除开胸/腹手术的痛苦和器官切除，创伤小、恢复快；缺点是操作技术难度大，穿孔是其较严重的并发症之一。ESD的穿孔率2%～6%，而食管ESD手术比胃肠道等其他部位的手术更复杂，手术过程中发生的穿孔伴随纵膈气肿的发生率高达62.9%，但发生严重纵膈气肿较为罕见。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

食管位于纵膈内，细小的穿孔或撕裂很难及时发现，术中持续漏气导致严重纵膈气肿，使潮气量受限、静脉回流减少、心输出量减少从而影响呼吸和循环。食管穿孔的危害还在于，穿孔后口咽部分泌物及消化液等进入纵膈可导致严重感染。穿孔时间越长，外渗物越多，感染会越重。因此，早期识别食管穿孔非常重要。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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对接受ESD手术的患者，麻醉医生术中需密切观察有无以下情况：内镜下看到毗邻纵膈结构、颈胸部出现皮下气肿、“握雪感”、术野暴露不佳/充气状态难以维持、气道压力/PETCO2升高、血流动力学难以维持等。有条件的消化内镜中心手术室，甚至可以考虑术中使用超声胃镜/X线造影来明确纵膈气肿这一诊断。食管穿孔致纵膈气肿属于急症，此例患者的进展过程十分典型。

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其发生发展大致可分为3个阶段：第一阶段开始出现皮下气肿、PETCO2和Ppeak升高而HR、BP正常；第二阶段继而出现HR增快和心电图QRS波振幅的变化，第三阶段出现心律失常甚至血流动力学异常。其原因分析：第一阶段食管出现破口，因食管腔及胃腔充满CO2，持续升高的气压使CO2迅速扩散至食管外腔隙从而产生广泛皮下气肿和气道压的增高；第二阶段情况继续进展但机体尚可代偿，当邻近组织对CO2吸收达到饱和，纵膈内压力逐步增高，大量气体积聚在胸膜腔，可能造成医源性张力性气胸，使上腔静脉受压，静脉回流减少，故首先出现心率代偿性升高。

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心电图QRS波振幅随呼吸变化明显变化，原因可能是严重的纵膈气肿/张力性气胸使心脏在胸腔中的位置产生改变，同时心电向胸壁传导过程中衰减严重，使心电模拟导联QRS波波幅电压显著减低，出现胸导联主波呈RS形或QS形的图形变化；第三阶段纵膈气肿/张力性气胸进一步加重，心肺受压，心输出量减少，机体逐渐失代偿，从而出现循环严重抑制以至于后期需血管活性药物辅助维持。 医学百科网 | YxBaike.Com

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ESD手术多在内镜中心进行，远离手术中心，一旦危机处理不及时，会给患者带来严重伤害甚至危及生命。总结此病例，ESD术中发生食管穿孔，不仅导致严重纵膈气肿，还造成了医源性张力性气胸，严重影响患者呼吸循环，危及生命。因此，术中及时发现和诊断张力性气胸十分关键。应密切观察患者的生命体征，发现食管破口及时封闭，吸引残余气体，当患者Ppeak增高、出现皮下气肿或SpO2下降时，及时听诊双肺呼吸音，必要时拍摄床旁胸片协助诊断。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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确诊张力性气胸，除了给予呼吸循环支持外，应立即暂停手术并减压，行胸腔闭式引流，术毕反复膨肺，促进肺复张。麻醉医生、内镜医生应以患者的生命安全为第一，而不是执着于完成手术。此外，该患者术后发生严重并发症脓胸，最终需胸腔镜清理，分析其主要原因在于术中未及时封闭食管破口及术后胸腔引流不畅，导致患者反复发热，病程延长，不单是增加医疗成本，而其代价是患者健康甚至生命。 医学百科网 | YxBaike.Com

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与传统开胸/腹手术相比，ESD手术的创伤及并发症极少，术中麻醉医生应密切观测病情变化，一旦发生呼吸道阻力增加、SpO2下降甚至BP下降等，应尽早暂停CO2气源的使用，排查食管破裂、纵膈气肿、张力性气胸发生可能，及时有效处理，确保患者生命安全。

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来源：严姝姝,刘崇理,陆军.食管早癌内镜黏膜下剥离术致严重纵膈气肿1例[J].麻醉安全与质控,2021,5（06）：415-417.