新型骨折复位牵引装置辅助微创手术治疗Logsplitter损伤2例
作者：中国人民解放军东部战区总医院骨科 鲁经纬
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踝关节骨折约占全身骨折的9%，其中Logsplit⁃ter损伤是一种较为少见的踝关节损伤类型，因其损伤机制与劈木机的工作原理相似而得名。Log⁃splitter损伤具体是指轴向以垂直暴力为主的高能量损伤引起的踝关节骨折合并距骨向上嵌入下胫腓联合，与普通的踝关节骨折合并下胫腓分离相比，Log⁃splitter损伤患者软组织挫伤更重，局部肿胀程度更严重，若早期手术治疗皮肤坏死、感染等风险较高，若进行常规骨牵引患者不适感强、护理难度较大。笔者采用自制的骨折复位牵引装置辅助微创手术治疗2例踝关节Logsplitter损伤，效果良好，报道如下。
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病例报道
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例1，女，58岁，因“交通事故导致右踝关节肿痛伴活动受限2d”于2020-11-18入院。查体：右踝关节肿胀明显，踝关节外翻畸形，压痛，拒动。X线片显示腓骨下段及内踝骨折移位明显，距骨嵌入下胫腓联合（图1）。在2%利多卡因局部麻醉下分别于患肢胫骨结节及跟骨各置入1枚直径3.5mm克氏针，安装自制骨折复位牵引装置（图2），对患肢骨折进行牵引、内翻复位，摄X线片显示骨折移位及脱位情况明显改善，6d后骨折处局部肿胀明显消退、皮肤皱褶出现。于2020-11-24在全身麻醉和止血带控制下进行手术，取仰卧位，于腓骨外侧骨折线近远端分别作2处小切口，切口分别长约3.0cm、1.5cm。用骨膜剥离器沿腓骨骨面推动，使皮下与骨膜间形成隧道，选用长度合适的钛板经切口沿隧道置入，位置满意后用螺钉固定。于内踝作长4cm弧形切口，逐层显露至骨面，用巾钳夹持复位骨折，克氏针固定，循克氏针置入2枚合适长度半螺纹空心钉固定。探查见三角韧带完整，拆除牵引装置，于下胫腓联合水平由腓骨侧向胫骨侧钻孔制作骨隧道（平行胫骨远端关节面，上抬20°），将2块带袢钢板分别置于胫骨内侧和腓骨外侧固定（图3）。Hook试验阴性，活动踝关节稳定无阻挡及异响，C型臂X线机透视骨折复位固定满意，冲洗并缝合切口。术后应用抗生素24h预防感染，进行消肿止痛治疗，术后第1天进行小腿肌肉舒缩锻炼，术后第2
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例2，女，42岁，因“骑电瓶车摔伤导致左踝关节肿痛伴活动受限2d”于2021-06-23入院。查体：左踝关节肿胀明显，踝关节外翻畸形，压痛，拒动。X线片显示内外踝骨折移位，距骨脱位伴下胫腓联合分离。在2%利多卡因局部麻醉下分别于患肢胫骨结节及跟骨各置入1枚直径3.5mm克氏针，安装自制骨折复位牵引装置，对患肢进行牵引复位，摄X线片显示骨折移位及脱位情况明显改善，6d后骨折处局部肿胀明显消退、皮肤皱褶出现。于2021-06-29在全身麻醉和止血带控制下进行手术，取仰卧位，消毒铺巾。先作左踝关节前外侧纵形切口，长约10cm，逐层切开显露腓骨，巾钳夹持复位，克氏针临时固定，于腓骨外侧放置钢板并用配套螺钉固定。再作内踝弧形切口长约3cm，保护大隐静脉，显露骨折断端，清除血凝块，巾钳夹持复位，用2枚克氏针固定，电钻扩孔，循克氏针置入2枚半螺纹空心钉固定内踝骨折。拆除牵引装置，于下胫腓联合水平由腓骨侧向胫骨侧钻孔制作2个骨隧道，微型钛板置于胫骨内侧，将不可吸收缝线经隧道收紧并于腓骨外侧打结固定。C型臂X线机透视确认骨折脱位复位良好，活动踝关节稳定无阻挡，Hook试验阴性。术后常应用抗生素24h预防感染，消肿止痛治疗，术后第1天进行小腿肌肉舒缩锻炼，术后第2天可扶拐不负重下床活动并开始踝关节屈伸功能锻炼，术后6周在保护下部分负重行走，10~12周后可完全负重。手术时间为45min，术中出血量为50mL，住院时间为9d。术后切口一期愈合，无切口感染、皮缘坏死、神经损伤发生。术后3个月踝与后足功能AOFAS评分为87分。 医学百科网 | YxBaike.Com
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讨论
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Logsplitter损伤是一种高能量导致的踝关节骨折，以轴向暴力为主，常合并旋转暴力，骨折类型按AO/OTA分型为44-B或44-C型。Wang等根据损伤机制和距骨嵌入下胫腓联合的程度提出了典型和非典型Logsplitter损伤分类。典型Logsplitter损伤主要表现为距骨完全嵌入下胫腓联合，距骨上关节面完全位于下胫腓联合之间，下胫腓联合复合体完全分离移位。非典型Logsplitter损伤主要表现为距骨不完全或部分嵌入下胫腓联合，距骨上关节面部分位于下胫腓联合之间，下胫腓联合复合体部分分离移位。Log⁃splitter损伤的发生是基于下胫腓联合复合体与距骨之间的解剖关系被破坏，主要表现为距骨嵌入下胫腓联合，导致下胫腓联合不同程度分离。下胫腓联合复合体是踝关节稳定的重要基础，其主要由胫骨、胫腓前韧带、腓骨、胫腓后韧带、胫腓横韧带组成，其中骨间韧带在增强踝关节稳定性方面起重要作用。此外，下胫腓联合属于微动关节，可随着踝关节的运动而对应活动，并吸收部分震动，从而防止距骨横向脱位，使距骨更好地适应多关节多向运动。
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宫良丰等研究认为，对于Logsplitter损伤，当力的作用以垂直轴向力为主时，下胫腓联合复合体直接受到距骨外侧边缘的影响，部分力将被远端腓骨吸收，当此过程中足外翻程度较大时常合并腓骨远端骨折，在LaugeHansen分型中属于旋前外展型，这种情况下距骨没有完全嵌入下胫腓联合，损伤相对较轻。当足外翻程度较小时，力主要由远侧胫腓联合吸收，垂直方向的力可转化为横向拉力，因此下胫腓联合分离程度越大，韧带损伤越严重，甚至可能出现前后胫腓韧带附着点撕脱骨折，包括Tillaux-Chaput骨折、Volkmann骨折、Wagstaffe（Lefort）骨折等。一项系统综述总结了Logsplitter损伤的诊断标准：①踝关节高能量损伤史，受累踝关节受力情况以垂直轴向力为主，如高处坠落伤、交通事故伤等，同时结合可能的旋转力；②引起不同程度的踝关节骨折、脱位和畸形，软组织严重损伤，可能发生前后胫腓韧带附着点撕脱骨折；③踝关节X线片显示距骨上关节面位于胫腓联合之间，存在远端胫腓联合水平方向分离移位；④踝关节
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通过分析传统跟骨牵引及切开复位方式的不足，笔者研制出新型骨折复位牵引装置，并将其与微创手术技术相结合用于治疗Logsplitter损伤。与跟骨牵引及切开复位内固定术式相比，新型骨折复位牵引装置具有以下优点：①充分稳定牵引，允许患者不负重下床活动，减少肌肉萎缩发生，有利于患者术后更快、更好康复；②具有牵引和矫正内外翻畸形的作用，可提供持续牵引力，用于完成骨折初步复位；③有利于术中微创闭合复位，保护骨折端血供，促进骨折愈合，减少术中出血量，降低术后切口感染风险；④适应证广泛，尤其适用于骨折周围软组织条件差且合并短缩畸形、成角畸形的踝关节骨折伴脱位；⑤组装简单，拆卸便捷，便于灭菌存放。笔者认为，新型骨折复位牵引装置应用于Logsplitter损伤的治疗实用性强，牵引力量稳定持续，术中调节方便，值得推广应用。 医学百科网 | YxBaike.Com
来源：中国骨与关节损伤杂志2022年8月第37卷第8期
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