血源性骨髓炎

血源性骨髓炎是化脓菌由身体其他部位的感染灶进入血流传播并定位于骨组织而引起的炎症。

病理特点是骨质破坏、坏死和反应性骨质增生同时存在，如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。80%以上是由金黄色葡萄球菌引起。 医学百科网 | YxBaike.Com

（1）急性期：大约1-4周，炎症起始于骺端髓腔内的间质结缔组织迅速蔓延扩大而侵及松质骨及皮质。脓肿形成后一般有三种途径蔓延。①直接向骨干的髓腔内蔓延，在骨内形成多数脓肿。②干骺端的脓肿侵犯并穿破邻近皮质，脓液流入骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿进而穿破骨膜进入深层软组织。骨膜下脓肿重新穿破骨皮质而侵入髓腔，形成弥漫性脓肿。③骨膜的营养血管被阻断形成血栓，使部分的骨皮质营养中断形成死骨。 医学百科网 | YxBaike.Com

（2）亚急性期：介于急性期和慢性之间，也就是为急性与慢性期之间的过渡阶段。在病理上从骨质破坏的蔓延、扩散、吸收，逐步转入骨质修复和增生。有资料介绍此期约为3-4周至3-4月不等。

（3）慢性期：骨膜增生显著增多，骨质硬化，逐渐形成骨包壳或骨柩。死骨逐渐游离，沉没于周围的脓液与炎性组织内，有时脓液侵蚀并穿破骨包壳，形成骨瘘孔，又与死骨相交通，成为脓液及小碎死骨引流的通道，并穿破软组织及皮肤形成窦道，皮质的死骨完全游离一般需经60天左右，但也有迟至半年才游离的。

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（一） 软组织脓肿

可提供早期诊断的主要参考，若等X光片上出现骨质破坏一般需要10~15天，但此时再进行手术治疗已为时过晚，难免发展成全骨髓炎及大块死骨形成。因为X线片上表现出的骨质破坏比实际病变破坏范围小，并且出现较迟。早期软组织脓肿表现的特点是自深层直至皮下呈弥漫性的水肿。这种改变可早在发病后48小时即表现出来。它的主要表现为：①若深部脓肿较大，可以看到该处软组织密度增深，使肌间脂肪层向外推移或呈半圆状向外突出。②肌间脂肪层的透亮线状影模糊或消失。③皮下脂肪层因水肿而增厚，密度增高，有粗糙的网状结构。与肌层的界线不清。④发生在软组织薄弱部位如胫骨前内侧位，骨膜下脓肿只表现为局部软组织肿胀均匀的密度增深或半圆状形影及皮下脂肪层的水肿影。缺乏肌间层次的改变。

另外，对放射科拍片的要求应包括全部软组织及邻近的关节。

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（二）骨质改变

（1）急性期
被掀起的骨膜受炎症的刺激而发生平行或层状的骨膜增生，形似葱皮样改变，髓腔内骨松质因被脓肿破坏而出现骨质疏松、骨小梁结构模糊，边界出现不清的颗粒状、虫噬样或斑片状的骨质破坏，常夹杂于正常骨组织之间，病变继续发展骨皮质进一步遭受破坏，呈不规则残缺影，易引起病理性骨折，少年儿童除引起病理性骨折外，亦可发生骨骺分离而致残。

（2）亚急性期
骨膜开始增生，往往呈现葱皮样及不规则花边状，增生的骨膜变厚，可伴有不规则的残缺影，可能为脓液的再破坏所致，骨质破坏区的边缘变得较清楚，随时间的推移周围的骨质增生逐渐增多，可出现小死骨，软组织肿胀逐渐减退，此期的改变除骨膜增生较显著外，仍以骨质破坏为主。 医学百科网 | YxBaike.Com

（3）慢性期
骨膜增生趋向形成骨包壳，表现为比皮质更厚，包围于骨干呈套筒状的致密影，逐渐骨质增厚硬化，髓腔变窄或闭塞，死骨在包壳形成的骨内游离，立于透亮的脓液之中，骨包壳因脓液的侵蚀亦在骨的薄弱区形成骨瘘孔，表现为隧道状骨质缺损通向软组织外，小的死骨一般经此隧道可排出体外，较大的死骨必须手术清除。若骨质破坏累及整个骨干，骨包壳便成为骨的主要支柱，并成为以后骨修复的基础，此后即使有小块死骨出现，亦因脓液迅速净化而不会引起死骨游离，可以出现再血管化，使死骨逐渐吸收而骨质重建。

（1）穿刺吸引术：为减轻骨髓腔压力，防止炎症在骨髓腔上下扩散，对病灶处可进行穿刺吸引，同时还可向腔内注入抗生素作为治疗的一部分。
（2）开窗引流术：在放射科照片显示骨质局部已有破坏及骨髓腔阴影增宽者，可在骨髓腔内积脓的部位进行骨皮质钻孔或开窗，防止炎症扩散，以利分泌物引流。或进行创腔的上下给抗生素闭式灌洗治疗。

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（3）死骨取出术：对死骨较大，已具备手术时机，将死骨取出，是治疗慢性骨炎最常见和最基本的手术方法。 医学百科网 | YxBaike.Com

（4）消灭骨空洞术：因骨腔大，窦道久治不愈，将较近的正常肌组织有带蒂肌肉瓣充填法、松质骨充填法等。

（5）截肢术：适用于一肢多处骨髓炎，合并多数窦道，久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。

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（6）大块病骨切除术：一般适用慢性血源性骨髓炎，病骨已明显硬化，或局部疤痕多，久治不愈，某些不负重也无重要功能的慢性骨炎患者。 医学百科网 | YxBaike.Com

（7）病灶内留置药物链法：将抗生素预制成小球，用细不绣钢丝连起来，手术置于病灶内，每日将抗菌药物球拉入腔内一颗，不断释放治疗法。

（8）应用显微外科技术治疗慢性化脓性骨髓炎的方法。目的是改善病灶局部的血液循环。 医学百科网 | YxBaike.Com

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