罕见！这例消化道大出血的病因竟是……

病历资料

患者女，61岁，1天前无明显诱因出现5次便血，便血呈暗红色，混有大便，患者伴有高热，体温约为102°F（约38.9℃）。2个月前曾因子宫内膜癌，并行子宫切除术、子宫双侧附件切除术、淋巴结清扫术。

心率133次/min，血压109/81 mmHg。实验室检查：血红蛋白98 g/L，白细胞计数12.9 × 109/L，血小板计数202 × 109/L。患者的纤维蛋白原 (4.6 g/L) 和 D-二聚体水平 (6.4 g/L) 升高。

全腹增强CT（图1a）提示：右侧盆腔内混杂密度影，含有气体，右髂外动脉血管壁连续性差。

12小时后，患者再次出现血便 (2000 mL)，并自诉头晕和疲乏。经初步复苏，生命指标稳定后，行血管造影（图1b），提示造影剂从右髂外动脉外溢至周围区域。

图1a、1b

考虑到进一步出血可能导致患者病情恶化，便对她进行了剖腹探查手术。术中发现右侧髂外动脉破裂，与小肠紧密附着，形成深盲瘘，周围有血块及坏死组织。行右髂外动脉结扎、小肠穿孔修补术，随后行股-股动脉(FF旁路)搭桥术进行血管重建。

患者术后恢复良好，随访1年。1年后 CT检查（图2a）示，与术前不同，患者右侧髂外动脉局部缺如，右侧盆腔内混杂密度影及气体消失。三维CT（图2b） 证实右侧髂动脉无灌注，通过 FF 旁路流向右股动脉的血流良好。

图2a、2b

知识小课堂

小肠-髂外动脉瘘（arterio-enteric fistula，AEF）罕见但可能致命，通常表现为不明原因的胃肠道出血及发热，严重情况下甚至会出现大量便血和死亡。CT与血管造影检查是最合适的诊断手段，确诊则常需剖腹探查。

该疾病有两种形式：由创伤、放疗、肿瘤侵袭或穿透性溃疡引起的原发性疾病和与既往非血管性腹部或盆腔手术干预相关的继发性疾病。本例患者是由于2个月前根治性子宫内膜癌手术期间对右髂外动脉造成损伤，随后发生粘连和瘘形成。

AEF 的治疗方式广泛，但对其的最佳处理尚未达成共识。目前认为，治疗继发性AEF，血管内手术治疗的早期生存率优于开放手术，尤其是在大出血患者中。然而，血管内手术并不总是可行或有效的，对于病情不稳定的患者，需要紧急改行开放手术。

参考文献：

Yu J, Wang K, Wang X. Gastrointestinal: A rare case of gastrointestinal bleeding caused by arterio‐enteric fistula[J]. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2022.