肺内淋巴结的CT表现特点及与病理对照

肺内淋巴结

（intrapulmonary lymph nodes, IPLNs）

是指发生在肺四级支气管平面以下、肺实质内的淋巴结，其发生率为1.5%~7.0%。

随着CT检查和低剂量肺CT筛查的开展，越来越多IPLNs被检出，但由于对其CT表现特点缺乏足够的认识和大宗病例的报道，很多IPLNs被疑为恶性结节而行手术切除，不仅增加了医疗负担，还给患者身心带来较大的痛苦。

鉴于IPLNs直径较小且主要位于肺周边部位，大部分无明显临床症状，多因体检或其他原因行胸部CT检查被偶然发现。有研究认为IPLNs以男性、中老年好发，可能与长期吸烟或职业等因素有关；也有学者认为是吸烟和吸入性粉尘等抗原刺激共同作用的结果。

病理改变：

• 肺淋巴系统包括IPLNs的作用不仅是清除吸入的尘粒，同时还参与免疫防御、维持机体内环境稳定等生理作用。
• 儿童IPLNs呈灰红色，质地偏软，其内尘细胞较少、分布散在；
• 成人IPLNs多呈黑色，质硬，其内尘细胞密集、分布广泛，与年龄增长、残存淋巴结内未被分解的尘粒（炭末沉着）有关；
• 当伴发纤维化、玻璃样变时，其引流和清除尘粒作用大大减弱或丧失，进而加重其残存尘粒量。
• 绝大部分IPLNs为后天获得可能，其特征性病理改变即为炭末沉积。

好发部位：

• 具有一定特点，即均位于气管隆突以下水平的靠近胸膜或叶间裂处；
• 右肺多于左肺，下肺多于中上肺，可能与其通气功能及淋巴液产生肺下叶多于上叶者有关，或与胸膜下深、浅淋巴管交通网丰富，易致局部淋巴组织反应性增生形成淋巴结等有关。

CT表现、病理相关性：

• IPLNs形态上多为类圆形，呈贴近叶间裂的三角形或棱形者也具有特征性。
• 有研究显示大部分IPLNs直径<1.0cm。
• IPLNs在5~7mm常规层厚的CT图像上大部分呈磨玻璃影，但在1.0mm薄层重建CT图像上均呈实性密度，CT值中位数及范围为43HU（19～106HU），但未见钙化、空泡及空气支气管征。对IPLNs诊断应在足够薄层图像上以及多方位重组图像上进行观察分析，以避免部分容积效应的影响，IPLNs呈致密实性结节的病理基础可能与淋巴结组织结构致密伴不同程度炭末沉积且内部不含气体有关。
• IPLNs边界均清晰、边缘均光滑，其病理基础可能与完整的包膜，或对周围肺组织无浸润、纤维牵拉等有关。
• IPLNs周围肺野均清晰；
• 对肺气肿、间质性肺炎等基础肺病周边的孤立或多发小结节，应考虑到IPLNs可能。
• IPLNs边缘有一至多条细线影与胸膜、叶裂或邻近的肺血管相连，该征象与良、恶性肺结节毛刺征有所不同，其远近端粗细均匀，胸膜侧无凹陷或局部增厚等改变。有研究认为系正常或增厚的小叶间隔内淋巴管增粗，局部淋巴组织反应性增生，导致其内淋巴管回流受限所致。仔细辨认结节周边的细线影有助于提示为IPLNs诊断。

图1 CT矢状面像示左下肺胸膜下类圆形致密结节，边缘清晰光滑，距离胸膜约0.4 cm 
图2 CT示右胸膜下不规则（三角形）致密结节，边缘清晰光滑，距离胸膜约0.5 cm

图3 CT示紧贴右侧斜裂及胸膜下不规则（棱形）致密结节影，边缘光滑清晰
图4 CT示左下肺胸膜下规则（类圆形）致密结节影，边缘光滑清晰，外侧见细线影

图5 病理图片，显微镜下见完整淋巴结结构，炭末沉积集中在结节中心区，边缘可见包膜（HE ×40） 
图6 病理图片，显微镜下可见组织细胞及尘细胞，黑色区域为炭末沉积（HE ×100）

图7 病理图片，显微镜下可见组织细胞、玻璃样变性及尘细胞（HE ×200） 
图8 病理图片，显微镜下可见增生活跃的淋巴滤泡及黑色炭末沉积（HE ×100）
综上所述，IPLNs为肺内良性结节，具有一定CT表现特点和典型病理改变，在CT上认真分析结节位置、形态、大小、密度、边界，边缘有无分叶征、毛刺征，结节内有否小泡征或空气支气管征、与胸膜或叶裂关系、周围改变（有无线状致密影、胸膜凹陷征、血管集束征）有助于提示为IPLNs诊断，从而避免不必要的手术治疗。

内容来源：肺内淋巴结的CT表现特点及与病理对照；吴光耀等；中华放射学杂志，2018