他二十年肝功能异常的原因是什么？

作者：谭友文 江苏大学附属镇江三院

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病例分享

患者20年前体检时查肝功能异常，当时至当地医院就诊，予以护肝治疗，具体药物不详，后指标好转后出院，住院期间完善相关的检查但肝功能损伤的原因不明。20余年来患者反复出现肝功能异常，曾多次至我院及外院就诊，但肝功能损伤的原因一直未能明确。

2月前患者至我院体检查肝功能：谷丙转氨酶（ALT） 143U/L、谷草转氨酶（AST） 58U/L，无乏力纳差，无恶心呕吐，无尿黄，无呕血黑便，无腹痛腹胀，无进行性消瘦，予以“复方甘草酸苷”、“甘草酸二按肠溶胶囊”口服护肝治疗，1月前患者再次至我院门诊复诊，查肝功能：ALT 87U/L、AST 48U/L，病毒性肝炎标志物+乙肝五项均正常，免疫球蛋白：IgM 2.79g/L，余指标正常；IgG4正常；铜蓝蛋白：0.16g/L。B超：慢性肝病、脂肪肝、多发性肝囊肿，慢性肝纤维化测定：CAP 249dB/m、E 14.0kPa。现患者再次至我院就诊，要求行肝穿检查，家族中无类似患者。

肝功能主要异常肝酶10年来变化

我们复习患者10年来肝功能异常情况，主要以ALT、AST轻度升高为主，碱性磷酸酶（ALP）基本正常，谷氨酰转肽酶（GGT）偶有升高。总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）等胆红素代谢正常，ALB、ALG在正常范围。

影像学也基本正常，无脾肿大，肿瘤占位，血管疾病等异常发现。

病理解读：肝组织1.4cm，见约10个汇管区，汇管区扩大，广泛纤维化，局部有桥接样纤维化形成，未包裹肝小叶，无肝细胞结节样形成，汇管区见大量异常不规则胆管，官腔大小不一，无胆汁淤积，小量炎症细胞，未见明显中性粒细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞。少量脂肪样变细胞，窦周无纤维化。血管正常。

病理印象：先天性肝纤维化（CHF）。

CHF的临床及病理特点

肝穿刺显示汇管区扩大伴有弥漫性汇管区-汇管区的桥接纤维化，纤维间隔内可见许多形状不规则的胆管结构。肝细胞结节类似硬化结节，但有许多不常见的特征。结节边缘有中央静脉。肝板以单层为主，且缺乏肝硬化结节的再生活动。有不均匀的轻度中性粒细胞性胆管炎和胆管周围炎，但是慢性炎症浸润和慢性病毒或自身免疫性肝炎的表现或小叶内的典型活动不存在，脂肪性肝炎的典型特征不明显。

CHF可以早期发病，常伴有胆管炎，患者常因胆管炎进行临床检查并最终诊断为CHF。然而一些症状很轻微的患者可由隐匿进展到严重的纤维化和门静脉高血压。在这个阶段中与其他导致硬化的病因相鉴别在临床上和组织学上都是很困难的，特别是针吸活组织检查，肾病家族史或者患者肾囊肿的表现有助于诊断。在CHF患者中，可以有严重的门静脉高压，肝脏合成功能和转氨酶一般都在正常范围内。活检时CHF可能会重叠有肝硬化，但有些特点有助于区分这两种疾病。低倍镜下，CHF的纤维间隔染色很淡且致密，伴有大量形状不规则的胆管，提示胆管板畸形。穿刺活检可能难以鉴别形状不规则的结节和“七巧板”样纤维化。CHF可能类似于硬化性胆管炎，临床可以通过缺乏相关的炎性肠病和ERCP或磁共振胆管造影结果来排除硬化性胆管炎。

部分CHF患者可伴随其他肝脏疾病，最常见的是慢性丙型肝炎或酒精性肝炎。如果患者CHF有轻度变异，缺乏显著的肾脏疾病，并且发病年龄比较晚（50~60岁），情况将会进一步复杂。即使在这些情况下，胆小管反应依旧是维持一个胆管板型模式，那么依然是诊断的最重要的线索。这些案例大多是经手术切除或尸检确认，活检确诊是具有挑战性的。 

与其他纤维多囊肝病的鉴别

纤维多囊性肝病是一组胚胎时胆道板发育畸形造成的先天性疾病，包括先天性肝硬化、多囊肝、卡罗利病（Caroli病）和胆管微错构瘤（von Meyenburg complexs，VMC）。纤维多囊病根据主要病变的不同有3种表现：占位性病变（多囊肝），门静脉高压（CHF），淤胆（Caroli病）。VMC不引起异常的肝脏症状，但可与其他形式的纤维囊性病相关。多囊肾就是其他脏器的形式。这种疾病可并发胆管细胞癌。 

Caroli病

Caroli病可以影响肝内胆管树的不同部位多囊肝使肝脏结节状增大，肝功能正常。病变可能弥散也可能只累及一叶。常为左叶。囊腔直径最大可达10cm，充满清亮液体或罕见的血性一液体。多囊肝的囊腔不与主要的胆道系统相连。囊腔内衬矮立方或扁平的胆管上皮其内无胆汁，无相关的胆管炎。常见微错构瘤。多囊肝不影响寿命。预后与是否合并多囊肾相关。较大的囊腔需吸出囊液或局部手术切除。

VMC

VMC在CHF和多囊肝中常见。VMC通常位于汇管区或邻近汇管区，直径常不超过3mm。常表现为大量胶原形成孤立或多结节，含有互相交联的胆管结构，内衬立方胆管上皮，其内常见浓缩的胆汁。VMC无需治疗。 

CHF的临床处理

CHF在临床上可以观察到4种表现形式：门静脉高压型、胆管炎型、混合型及隐匿型。前3种往往由于门静脉高压相关症状及反复性胆管炎早期即可被诊断，而隐匿型往往在成年后，体检发现不明原因的肝脾大而就诊。我国以门静脉高压型较多见，临床表现以门静脉高压、上消化道静脉曲张出血等为主，常因脾功能亢进而出现红细胞计数（RBC）、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）水平下降，也可因隐性静脉曲张出血表现为贫血，其次包括腹水征阳性、右上腹压痛等。由于肝实质细胞功能正常，故虽然有门静脉高压，但肝功能检查（蛋白、胆红素及ALT、ALP）一般为正常或轻微异常，与严重肝硬化不相符，疾病晚期可有显著异常。胆管炎型表现为反复性胆管炎，如间断性发热、腹痛、腹胀等。混合型则兼具门静脉高压型和胆管炎型两者的特征。

CHF的治疗主要是针对其并发症的管理，如门静脉高压引起上消化道出血、反复呕血者，可行内镜下硬化剂注射、曲张静脉束带套扎术，在急性曲张静脉出血的抢救中有一定作用。肝移植是CHF最佳的根治性治疗方法，可降低病死。

参考文献：

1. 赵新颜, 王宝恩, 贾继东. 36例先天性肝纤维化的临床特点[J]. 中华消化杂志, 2005, 25 (12):748 - 749.

2. 张丹, 洪金鹏, 陈嘉屿. 先天性肝纤维化1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(8):1819 -1821.