食管异物导致穿孔引起阵发性心房颤动的麻醉管理一例

作者：杜丹，孔治东，严军，王强，西安交通大学第一附属医院麻醉手术部

患者，女，83岁，160cm，53kg，因“枣核致胸骨后疼痛、吞咽困难3d”入院。患者3d前不慎咽下枣核，即感胸骨后疼痛不适，不向其他部位放射，伴吞咽困难。既往有高血压（3级，极高危）病史20余年，每日口服坎地沙坦8mg，停用阿司匹林、阿托伐他汀钙3d。

查体：体温36.5℃，脉博93次/分，RR27次/分，BP157/76mmHg。颈部无肿胀，皮肤颜色及皮温正常，局部无压痛。HR152次/分，律不齐。辅助检查：白细胞20.4×109/L，中性粒细胞百分比86.5%，C反应蛋白52.5mg/L，肌酐84.5μmol/L，血糖6.4mmol/L，降钙素原0.57ng/ml。ECG示：房颤心律，心室率174次/分。胸部CT示：食管中段壁明显增厚，管腔内梭形高密度影，考虑异物。术前诊断：食管异物穿孔；高血压；心房颤动。拟在气管插管全身麻醉下行“食管镜异物取出术”。

入室后体温（鼓膜）36.9℃，心电监护提示快速性心房颤动，心室率波动在150～180次/分，SpO295%（未吸氧），局麻行左侧桡动脉穿刺置管并监测有创血压，BP93～153/44～83mmHg。胺碘酮150mg加入5%葡萄糖溶液20ml中静脉泵注10min，快速性心房颤动未见缓解。静脉缓慢推注艾司洛尔30mg后，快速心室率无明显改善。

高流量面罩吸氧5min后进行麻醉诱导，静脉注射丙泊酚100mg、舒芬太尼25μg、罗库溴铵50mg，2%利多卡因3ml在声门处进行表面麻醉。诱导过程顺利，仍为房颤心律，心室率150～180次/分，BP89～135/35～65mmHg。麻醉维持采用丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.15～0．5μg·kg－1·min－1，根据BIS调整麻醉深度。头后仰消毒铺巾后置入硬质食管镜，见食管上段黏膜水肿，进镜25cm时于食管第二狭窄处可见有一异物并覆盖大量脓性分泌物，负压吸引清理后钳夹取出一枚36mm×7mm大小两端尖锐的完整枣核，观察食管黏膜广泛糜烂水肿，清理食管内脓性分泌物，留置胃管后退镜。

枣核夹出1s后，心电监护提示心脏电活动停止，尚未进行医学处理，2s后自动恢复正常窦性，HR72～74次/分，BP122～124/63～66mmHg。手术时间25min，患者术后15min苏醒，20min拔除气管导管。术后给予抗感染、营养支持治疗，留置胃管、胃肠减压，术后3d启动经口进流食，术后7d出院。术后心电监护期间未再出现心律异常，复查ECG提示窦性心律，HR76次/分。

讨论

心房颤动的发病率为0.4%～1.0%，其中，阵发性心房颤动约占33.3%，多为急性发作，持续时间≤7d，可以自动或经医疗干预后恢复窦性心律。90%为肺静脉来源的异常自律细胞产生快速电活动触发房颤。本病例患者既往无心律异常病史，发生食管异物后出现快速性心房颤动，术中取出异物后心律自动转复且后续未再复发，推测本次阵发性心房颤动与食管异物高度相关。

详阅术前胸部CT，可见异物嵌顿于食管中段气管隆突－肺静脉水平，食管穿孔后继发异物周围局限性炎症，位于肺静脉的异位自律细胞受异物尖端及异物周围炎症所累，产生异常电活动进而引起心房颤动。而待取出异物后，受累肺静脉周围组织压力降低、异常刺激消失，心脏节律转复为正常窦性心律。食管异物致穿孔引起患者阵发性心房颤动的病例在临床中较为少见。受急诊手术时间限制，该类病例术前无法进行充分内科或介入等治疗干预快速性心律失常。

要求麻醉科医师充分评估患者状态及异物位置，迅速与心内科医师、外科医师进行多学科讨论，对房颤发作进行急诊评估和处理，并选择合适取出异物的气道管理办法和麻醉方案。无血流动力学障碍的快速性心房颤动急诊处理，首选在监护状态下静脉使用抗心律失常药物进行心房颤动转复及控制心室率。但考虑患者心房颤动系食管异物诱发，如房颤转复或控制心室率效果不佳时无需进一步处理，可在严密血流动力学监护及血管活性药物支持下进行麻醉诱导及维持，术后动态关注患者，及时给予治疗建议，加速患者康复。

综上所述，快速性心房颤动是麻醉科医师需要关注的一种心律失常，食管异物并发的阵发性心房颤动，结合患者病史，当药物治疗效果不佳时，应考虑食管异物刺激心脏引起心房颤动。

来源：杜丹,孔治东,严军,王强.食管异物导致穿孔引起阵发性心房颤动的麻醉管理一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(03):336.