坏疽性胆囊炎合并胆囊-十二指肠内瘘1例

作者：何淼，肖如辉，宋佳芮，陈莉，川北医学院附属医院放射科

患者男，63岁。反复呕吐、腹胀1+月。胃镜：十二指肠球部狭窄畸形，合并憩室形成；十二指肠球炎。生化：白蛋白39.1g/L，钾3.33mmol/L，补体Clq139.78mg/L；血常规：RBC3.30×10E12/L，Hb：111g/L。超声检查：胆囊窝区未见正常胆囊结构及胆汁反射，可见大小约3.0cm×3.4cm的强回声伴声影，胆总管无明显扩张，提示胆囊结石充盈。

CT检查：十二指肠球部黏膜增厚，增强扫描明显强化；胆囊壁厚薄不均、轻度强化，局部不连续，囊内见高密度结节及气体影；周围脂肪间隙及胆囊窝结构紊乱。薄层扫描可见胆囊体部与十二指肠相通（图1）。提示坏疽性结石性胆囊炎伴穿孔，炎症累及十二指肠球部可能，不除外十二指肠球部病变累及胆囊。MRI：十二指肠球部黏膜增厚，管腔狭窄；邻近胆囊壁不规则增厚，部分囊壁粗糙不连续，与十二指肠球壁分界不清（图2）；冠状位增强T1WI示胆囊壁呈中度强化，与十二指肠相通（图3）。

脂肪抑制T2WI见胆囊及十二指肠腔内多发结节状低信号影，胆囊窝区见液体信号影（图4）。提示坏疽性结石性胆囊炎伴穿孔，炎症累及十二指肠球部可能。术中见：十二指肠球部挛缩变形，管壁厚、质硬，胆囊体部与十二指肠球部形成内瘘。胆囊三角解剖关系不清，呈重度粘连。胆囊壁厚，质硬，似瓷化，重度炎症水肿，大小约7cm×6cm×4cm，张力稍大；胆总管径约0.6cm。病理：慢性胆囊炎急性发作伴穿孔（图5）。

讨论

急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎晚期严重并发症，见于约30%的急性胆囊炎患者，多为老年人。坏疽性胆囊炎的临床表现通常是非特异的，约67%的患者首诊仅有轻微的症状，与普通急性胆囊炎患者不可区分。同时，坏疽性胆囊炎发病率和死亡率均高于单纯性急性胆囊炎，及时诊断具有重要的临床意义，怀疑本病时，常需进行紧急胆囊切除或胆囊造口术。

坏疽性胆囊炎容易并发穿孔，穿孔时易误诊为上消化道穿孔，形成胆肠内瘘时常无典型症状（同本例），使术前准确诊断困难。超声是首选检查，但因胆囊壁失神经，仅33%的超声墨菲征呈阳性。超声检查不确定时，应对患者进行CT扫描，因为CT对急性胆囊炎敏感且特异。

既往MRI不作为本病常规检查，随着快速磁共振成像技术使成像时间大大缩短，已可用于紧急情况。当超声和CT表现不确定时，应对有严重症状和可疑严重并发症的患者进行MRI检查。多序列MRI显示了坏疽性胆囊炎的特征，如溃疡、出血、坏死或胆囊壁微脓肿。脂肪抑制T2WI、T1WI和增强扫描显示胆囊壁不规则或不对称增厚；壁内出血、坏死和脓肿常表现为不均匀的高信号区。

脂肪抑制T2WI壁溃疡表现为高信号。增强扫描显示胆囊粘膜呈斑片状强化，即边缘间断征，与病理上的坏疽病灶有关，检查中有此发现应尽快抓紧急症外科治疗。此外，还可见粘膜强化被破坏，胆囊壁的不强化和破坏可能分别是坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔的特异性表现。

多序列MRI成像在胆囊周围脓肿或伴有胆肠瘘的胆囊穿孔中有潜在的作用，多平面成像可能有助于描述和确认壁缺损和瘘管，脂肪抑制T2WI表现为胆囊壁不规则增厚，信号强度不均匀，脂肪抑制T1WI及增强可见胆囊壁破裂。当胆囊与邻近肠袢（如十二指肠或结肠的肝曲）连通时，可观察到胆囊腔内的气体，为囊内的无信号区。此外，MRI对囊壁水肿及胆囊结石的显示优于超声，本例MRI即清楚显示了胆囊及十二指肠内结石，冠状位见胆肠内瘘，囊腔内气体及胆囊窝区积液等间接征象，提示了本病可能。

综上，对怀疑急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔的患者，应选择性地进行CT及MRI检查，使临床早期诊治成为可能。

来源：何淼,肖如辉,宋佳芮,陈莉.坏疽性胆囊炎合并胆囊-十二指肠内瘘1例[J].医学影像学杂志,2021,31(05):735+743.