胰十二指肠切除术后环杓关节脱位一例报告

作者：吴林格尔，兰岭，王剑，陈钰，申乐，北京协和医学院

患者男，43岁，因“皮肤巩膜黄染2周”就诊于北京协和医院，MRI检查提示胰头占位，胰腺癌可能。拟全身麻醉下行剖腹探查，胰十二指肠切除术。既往史：糖尿病10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制可，否认其他慢性疾病。

体格检查：身高173cm，体质量70kg，生命体征平稳，神志清楚，对答切题，皮肤巩膜黄染，心肺查体未见异常。实验室与辅助检查：血常规（-）；血生化检查：血糖11.3（3.9～6.1）mmol/L，ALT267（7～40）U/L，AST177（13～35）U/L，T-BIL116.1（5.1～22.2）μmol/L，D-BIL85.9（≤6.8）μmol/L；ECG和胸部正侧位X线片无异常。

术前评估：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist,ASA）分级Ⅱ级，心功能Ⅰ级。气道评估未见明显异常。术前麻醉预案：建立外周静脉通路，常规诱导，气管插管；术中监测体温、动脉血压（arterial blood pressure,ABP）、ECG、SpO2、脉搏压变异度（pulse pressure variation,PPV）和脑电双频指数（bispectral index,BIS）；目标导向液体管理，维持内环境、循环稳定；体温保护，密切关注术中出血量，及时补充血液制品。

麻醉诱导：开放左上肢外周静脉通路，常规监护，面罩吸氧；建立左上肢有创动脉监测，诱导药物给予芬太尼150μg、丙泊酚140mg、罗库溴铵50mg，待药物充分起效后经口普通喉镜下管芯辅助置入7.5#普通气管导管，过程顺利，CormarkⅠ级，一次成功，置管深度24cm，确认导管位置后固定气管导管。

麻醉维持：静吸复合全身麻醉，吸入七氟烷1.0MAC，维持BIS在40～60。术中持续输注瑞芬太尼，间断静脉注射芬太尼、罗库溴铵，并使用血管活性药物维持血流动力学在正常范围。术中管理及麻醉苏醒：手术时间5h，术中晶体液用量2600ml，胶体液用量1000ml，出血量500ml，尿量1000ml，未进行输血。手术结束后给予拮抗药物，患者自主呼吸恢复，SpO2维持在98%以上，意识清醒后拔除气管插管，安返病房。

术后治疗与转归：术后第1天（postoperativeday1,POD1）出现声音嘶哑、咽痛，耳鼻喉科会诊行喉镜检查。POD3电子喉镜提示右侧声带松弛，右侧声带外展、内收均受限。结合患者既往病史，不除外环杓关节脱位。处理意见：①布地奈德（普米克令舒）雾化吸入；②行环杓关节CT检查；③行喉肌电图检查除外神经损伤。POD5查CT提示：双侧环杓关节不对称，右侧杓状软骨维持略后移，右侧声带增厚，见图1。POD7患者在全身麻醉下行支撑喉镜下环杓关节复位术，术后声音嘶哑情况较术前明显好转，POD8出院。

图1术后环杓关节CT薄扫及三维重建。A：CT平扫；B：CT矢状位重建；C：CT三维重建，可见双侧环杓关节不对称，右侧杓状软骨维持略后移，右侧声带增厚

讨论

环杓关节脱位是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。而术后环杓关节脱位是全身麻醉术后较严重的并发症，患者易出现声音嘶哑、饮水及吞咽呛咳等。研究显示，环杓关节脱位的发生率为0.009%～0.097%，且在不同医院不同患者群体报道不一。

1）术后环杓关节脱位的诊断与鉴别诊断：①既往病史，是否存在诱发因素，如气管插管、胃镜检查及胃管置入等；②临床表现，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、咽痛，甚至是呼吸困难；③电子喉镜检查，可见杓状软骨黏膜充血、肿胀，声带运动差，声门裂呈不等腰三角形；④影像学检查，CT（薄层或超薄层）扫描可直观地显示环杓关节的情况，从而准确判断杓状软骨移位；⑤喉肌电图，是鉴别环杓关节脱位还是源于喉返神经损伤的可靠方法。本例患者存在气管插管、胃管置入病史，术后具有典型的临床表现，电子喉镜及CT检查可见杓状软骨移位，诊断明确。

2）环杓关节脱位的危险因素：①患者因素，研究表明，喉软骨软化病、肢端肥大症及长期使用激素治疗的患者易出现术后环杓关节脱位。②麻醉因素，气管插管的粗细、导芯的使用、声门的暴露以及导管的拔除过程是否顺利。③其他因素，包括手术体位、手术时间，以及胃管、喉罩和胃镜的置入。本例患者的危险因素主要包括手术时间较长以及术中放置气管插管、胃管等。

3）环杓关节脱位的处理：局部麻醉或全身麻醉下的闭合复位、开放复位和声带恢复治疗等。闭合复位一般在发生脱位后1～2d内进行效果较好。对于脱位时间较长、多次进行闭合复位术无法成功者，可考虑开放手术。对于全身情况差、不能耐受手术者，可进行嗓音矫治。此外，抗炎药物和肉毒杆菌注射可以辅助治疗帮助患者恢复。在临床中，若发现患者术后出现声音嘶哑，麻醉医师应密切随访，尽早诊断，早期治疗预后较好。

来源：吴林格尔,兰岭,王剑,陈钰,申乐.胰十二指肠切除术后环杓关节脱位一例报告[J].北京医学,2022,44(03):285-286.