高血压脑出血治疗过程中发生脑静脉窦血栓形成一例

作者：简利鹏，骆鹏任，骆超，殷实，昆明理工大学医学院；金立德，周帅，云南省第一人民医院神经外科

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）占全部脑出血类型的70%～80%，其病死率和致残率居各类卒中的首位，该疾病好发于老年人，近年来其发病呈年轻化趋势。脑静脉窦血栓形成（cerebral vein sinus thrombosis，CVST）是一种特殊类型的脑血管病，患病率占所有脑血管病的0.5%～1.0%，尤其多见于口服避孕药及围产期女性。

作者使用“高血压”“脑出血”“静脉窦血栓”和“hypertension”“cerebral hemorrhage”“cerebral vein sinus thrombosis”作为关键词分别在中国知网和PubMed数据库进行文献检索，尚未发现HICH治疗过程中发生CVST的相关文献报道。本文报道1例HICH治疗过程中出现CVST的诊疗经过，以期为此种疾病的诊疗提供参考。

患者女，46岁，因“突发头痛5d”于2020年12月14日由普洱市人民医院转入云南省第一人民医院神经外科就诊。患者入院前5d运动后感全头部闷痛，口服“安乃近”休息后感头痛好转，发病第2天头痛加剧，急诊就诊于普洱市人民医院，当时体格检查：血压182/92mmHg；意识清楚，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；四肢可遵嘱活动，四肢肌力、肌张力均正常；头部CT示“右侧基底节区出血”。

予静脉持续泵入乌拉地尔控制血压（收缩压控制在130～140mmHg）、静脉滴注甘露醇（250ml/次，1次/8h）脱水；静脉滴注氨甲环酸（1.0g/次，1次/d）止血等对症支持治疗。在普洱市人民医院住院治疗4d，患者头痛无明显缓解，遂以“右侧基底节区出血”转入云南省第一人民医院神经外科。

患者曾于2019年11月行右侧大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术，术后患者恢复良好；高血压病史3个月，期间最高血压150/81mmHg，未就诊；无特殊感染史、药物史及血栓病史。入院体格检查：血压143/76mmHg；嗜睡，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分13分；双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3.0mm，对光反射存在；四肢可遵嘱活动，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力均正常。

头部CT示右侧颞叶、岛叶大片状高密度影，周围见片状低密度水肿带，邻近脑实质及右侧侧脑室受压，中线结构向左侧偏移（图1a），动脉瘤栓塞术后放射状高密度影（图1b）。头颈部CT血管成像（CTA）示右侧大脑中动脉分叉处结节状致密影，可清楚显示载瘤动脉与栓塞体关系，未见动脉瘤复发征象，余血管影像未见明显异常（图1c）。

实验室检查：D-二聚体1370μg/L（免疫比浊法测定正常值：0～1000μg/L），活化部分凝血活酶时间31.8s（磁珠法测定正常值：28.0～43.5s），凝血酶原时间13.7s（磁珠法测定正常值：11.0～15.0s），血细胞比容0.46（正常值：0.35～0.45），血小板计数210×109/L［正常值：（125～350）×109/L］。

入院后予口服硝苯地平缓释片（30mg/次，1次/d；国药集团广东环球制药有限公司）控制血压，静脉滴注氨甲环酸（1.0g/次，1次/d；重庆莱美药业股份有限公司）止血，静脉滴注20%甘露醇（250ml/次，1次/8h；中国大冢制药有限公司）降颅压等对症支持治疗。

入院3d后，患者头痛好转，意识状态由嗜睡转为清醒，GCS评分15分，止血药物使用5d后停用。入院第6天，患者头痛加重，伴恶心呕吐，烦躁不安，并出现意识障碍，逐渐昏迷，GCS评分6分，24h总入量2350ml，总出量2200ml；再次行头部CT示血肿较前吸收，脑组织较前明显肿胀，脑沟、脑池变浅，脑室受压变窄，脑干受压明显（图1d～1f）；活化部分凝血活酶时间28.9s，凝血酶原时间14.7s，D-二聚体4810μg/L，血细胞比容0.67，血小板计数450×109/L。予呋塞米（20mg/次，1次/12h；天津金耀药业有限公司）加强脱水，患者病情未缓解。

入院第8天，患者意识障碍加重，24h总入量4500ml，总出量4400ml；体格检查：昏迷，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3.5mm，对光反射消失，四肢刺痛无反应。头颈部磁共振静脉成像（MＲV）示左侧静脉窦引流优势且左侧横窦充盈缺损，提示横窦血栓形成（图1g，1h）；D-二聚体11810μg/L。患者全脑肿胀，脱水治疗无效，D-二聚体进行性升高，结合头颈部MＲV检查结果，考虑CVST，血液回流障碍，导致全脑肿胀。

予低分子肝素皮下注射（5000U/次，2次/d；齐鲁制药有限公司），静脉滴注血栓通注射液［200mg/次，1次/d；广西梧州制药（集团）股份有限公司］抗凝治疗。入院后第10天，患者意识障碍逐步改善，呼之能应，四肢可遵嘱活动，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力Ⅴ－级，右侧肢体肌力Ⅴ级；D-二聚体3170μg/L；头部CT示血肿较前明显吸收，脑沟、脑池显影，脑水肿缓解（图1i，1j）。

确诊并治疗2周后复查头部MＲV，示各静脉窦显影清楚，无明显充盈缺损（图1k），患者一般情况可，意识清楚，可自主活动，加强康复锻炼后病情好转出院。出院后半年电话随访，患者恢复良好，无神经功能缺损，无脑出血及CVST复发。

图1高血压脑出血治疗过程中发生脑静脉窦血栓形成患者治疗前后影像学资料。1a，1b为患者转院后头部CT平扫影像，1a为脑出血位置横断面影像，示右侧颞叶、岛叶大片状高密度影，病灶周围见片状低密度水肿带及低密度缺血灶，1b为既往右侧大脑中动脉动脉瘤栓塞术后放射状高密度影；1c为患者转院后头颈部CT血管成像，示右侧大脑中动脉分叉处结节状致密栓塞影；1d～1f为患者入院治疗第6天病情变化后头部CT平扫影像，1d为蝶鞍层面横断面影像，示颅底脑组织肿胀，脑干受压明显，1e为侧脑室体部横断面影像，示血肿较前吸收，但脑室受压变窄，全脑脑沟受压变浅，中线结构向左偏移，1f为环池层面横断面影像，示环池受压变窄；1g，1h分别为患者入院治疗第8天头部磁共振静脉成像冠状面和横断面影像，示左侧横窦存在充盈缺损（箭头所示）；1i，1j为患者抗凝治疗后头部CT平扫影像，1i为环池层面横断面影像，示脑沟环池较前显影，1j为侧脑室体部横断面影像，示血肿较前明显吸收，中线偏移较前恢复，脑水肿明显缓解；1k为患者确诊左侧横窦血栓形成并治疗2周后头部磁共振静脉成像，示左侧横窦无明显充盈缺损

讨论

卒中是全球致死、致残最重要的原因之一，其中出血性卒中占所有卒中类型的20%，发病率达159/10万，约80%的出血性卒中为HICH。HICH是由于高血压病所致的非创伤性脑组织内出血，中老年人是高发病群体，发病患者常伴有神经功能障碍，如偏瘫、失语等，且多数患者发病后生活不能自理，给家庭及社会造成巨大的负担。

本例有明确的高血压病史，平素未控制血压，出血灶位于右侧颞叶、岛叶，原栓塞复合体周围无出血，未见蛛网膜下腔出血表现，进一步CTA显示既往动脉瘤栓塞致密，无动脉瘤复发征象，因此首先考虑HICH。入院后经止血、脱水等治疗，患者症状逐步改善。

入院后第6天，患者出现头痛加剧、恶心呕吐症状，伴有意识障碍进行性加重，头部CT示弥漫性脑水肿，予甘露醇、呋塞米加强脱水治疗后，患者意识状态未见好转，MＲV示左侧横窦充盈缺损，提示CVST。脑水肿是HICH的常见并发症，如治疗过程中患者头痛加重，甚至出现意识障碍，临床医师往往首先考虑脑水肿加重，这对CVST早期识别具有一定的迷惑性。

加之目前国内外尚未见HICH治疗过程中发生CVST的相关报道，因此容易造成误诊或漏诊。控制颅内压是治疗HICH患者的重要环节。颅内出血和脑水肿会增加颅内压力，其中脑水肿是HICH后必然会出现的病理生理过程，是导致患者继发性脑损伤的重要原因。

降颅内压药物是治疗脑水肿的有效药物，但其可能导致患者血液浓缩，进而诱发血栓形成。甘露醇作为临床上最为常用的降颅内压药物，应用时需注意患者的脑灌注、内环境和肾功能情况。HICH后的脑水肿以出血部位为中心的局部脑水肿为主，CVST的脑水肿则是由于血管内血栓形成，颅内静脉血液回流障碍而致的全脑肿胀。

在治疗上，二者也完全不同。HICH患者脑水肿治疗以药物脱水为主，CVST患者则以抗凝溶栓、病因治疗为主。止血药物可以防止HICH血肿进一步扩大，氨甲环酸可使纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原构象改变，使其活性丧失，发挥抗纤维蛋白溶解的作用，阻止血凝块溶解，用于治疗HICH能有效限制血肿扩大，降低7d病死率，但为避免血栓形成，一般使用不超过5d。

患者转入我院时为嗜睡状态，意识障碍较前加重，考虑脑出血量增加，因此继续予止血治疗。本例患者因HICH入院，治疗的过程中发生CVST，可能的病因有：（1）在初期治疗脑水肿过程中，共使用甘露醇10余天，可能导致血细胞比容升高，血液呈高凝状态，引发了CVST；（2）患者本次入院前后，止血药物使用持续时间较长，可能是CVST的又一原因。

CVST首选抗凝治疗，常规的治疗方法是皮下注射肝素或低分子肝素，2次/d，常规使用2周，使活化部分凝血活酶时间延长2倍以上，同时服用华法林，目标国际标准化比值维持在2.0～3.0。对于病因明确的CVST患者，华法林可使用3个月；病因不明者则可延长至6～12个月；复发性CVST患者需终身抗凝。

低分子肝素需根据患者体质量确定药物剂量，体质量＜50kg者4000U/次；体质量50～70kg者6250U/次；体质量＞70kg者10000U/次。临床上9%～13%的患者抗凝治疗预后不佳，静脉窦血栓未消失，全脑肿胀不缓解。此时可考虑药物静脉溶栓、机械取栓或静脉窦支架置入术等血管内治疗。

本例患者在HICH治疗过程中发生CVST，若使用华法林抗凝，将增加颅内再出血的风险，因此制定了个体化抗凝方案：患者体质量60kg，予皮下注射低分子肝素标准剂量的80%，即5000U/次，2次/d，连续使用2周；静脉滴注血栓通注射液200mg/次，1次/d，连续使用2周；治疗过程中避免使用华法林抗凝。经上述方案治疗后，患者症状逐渐好转，确诊并治疗2周后复查头部MＲV，示左侧横窦完全显影，无充盈缺损，住院期间未见再出血。

出院后连续3个月口服血栓通胶囊50mg/次，3次/d，每2周复查凝血功能，结果均未见明显异常。出院半年后电话随访，患者无HICH和CVST复发。综上所述，HICH虽为临床上的常见疾病，但治疗过程中发生CVST则较为罕见。在HICH治疗过程中出现不明原因的头痛加剧、恶心呕吐、意识障碍加重时，需警惕CVST的可能。

在HICH治疗过程中，对于甘露醇等脱水药物的使用，应注意药物剂量和使用疗程，严密观察患者出入量、血细胞比容及弥散性血管内凝血指标等，避免血液呈高凝状态；另外还需注意止血药物的应用剂量及使用疗程，避免过量使用导致CVST。HICH治疗过程中发生CVST时，抗凝治疗是有效的治疗措施，需根据患者情况采取个体化用药，避免增加再出血风险。

来源：简利鹏,骆鹏任,骆超,殷实,金立德,周帅.高血压脑出血治疗过程中发生脑静脉窦血栓形成一例[J].中国脑血管病杂志,2022,19(02):126-129.