氢吗啡酮自控镇痛在难治性癌痛中的应用

作者：唐冬艳，张慕娟，开平市中心医院肿瘤二区

1.一般资料

病例：男性，77岁，2021-07-22因“肺癌术后复发3年，反复胸背痛8月”入院。病人于2017-07-06因右下肺占位性病变在广州某医院行右下肺切除+纵隔淋巴结清扫术。术后诊断：右肺鳞癌pT4N0M0IIIA期。

基因检测无突变，PD-L1免疫组化：75%。病人术后未同意静脉辅助化疗，于2017-07-26口服替吉奥化疗1疗程，随后自行服用中药治疗。2018-09-26复查CT示肿瘤复发（右残肺内小块样密度增高影，胸膜及肋骨多发转移）。

病人仍拒绝化疗，于2018-10-12至2018-12-17予纳武利尤单抗免疫治疗5疗程，最佳疗效SD（稳定），此后未再继续治疗。2019年6月因反复咳嗽伴胸背痛复查CT示肿瘤进展，于2019-08-27至2019-10-29予卡瑞利珠单抗治疗4疗程，疗效评价SD，病人依从性差且反复出现皮肤毛细血管增生症未维持该方案治疗。

2020年11月病人右侧胸背痛较前明显加重，持续钝痛为主，间中前胸部刺痛感，复查CT肿瘤进展（双肺及胸膜转移瘤增多增大、右侧肋骨多发转移并局部软组织形成）。于2020-11-06至2021-01-08予白蛋白紫杉醇+卡瑞利珠单抗化疗4疗程，最佳疗效SD。4疗程化疗后维持替雷利珠单抗免疫治疗，末次治疗时间2021-06-05。自2020年11月开始病人反复出现右侧胸背痛，口服洛芬待因、氨酚羟考酮等药物镇痛治疗疼痛可缓解。

2021年6月病人疼痛较前加重，性质同前，NRS评分5～8不等，于门诊口服羟考酮缓释片20mg,q12h起始镇痛，并逐渐增加剂量，至本次入院前羟考酮缓释片剂量已调整至200mg,q12h。同时联用口服塞来昔布100mg,bid镇痛治疗，并每4周应用唑来膦酸抗骨转移治疗。右侧胸背痛仍明显加重，伴右肩部放射性点状痛，为针刺样，NRS评分5。且频发右前胸处爆发痛，严重影响睡眠，爆发痛时NRS评分8～10，每日3～5次，需反复使用吗啡类药物解救治疗，其解救量为过去24h使用的阿片类药物总剂量的10%～20%，根据阿片类药物转换原则（吗啡注射液:羟考酮=1.5～2:1），即每次使用吗啡注射液量为20～50mg静脉注射镇痛治疗。

2.查体

KPS功能状态评分50，PS评分3，NRS评分8。双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，双肺可闻及干湿罗音。

3.疼痛评估

病人疼痛为右背部持续性钝痛及右前胸阵发性刺痛，伴右肩部放射性点状疼痛，为针刺样，疼痛影响睡眠，NRS评分4，且频发右前胸肿物处爆发痛，爆发痛时NRS评分8～10，每日3～5次，需多次使用阿片类药物解救治疗。根据难治性癌痛定义及诊断标准，病人目前持续性疼痛NRS评分已>4且爆发痛次数超过每日3次，并使用阿片类药物联合辅助（塞来昔布）镇痛药物治疗2周以上疼痛缓解仍不明显，考虑为原发肿瘤及胸膜和骨转移引起的难治性癌痛。

4.临床诊断

右肺下叶鳞癌RT4N3M1IV期；难治性癌痛。

5.镇痛治疗

病人目前口服大剂量羟考酮缓释片镇痛治疗仍频发爆发痛，且肿瘤明显进展预计其生存期<2个月，依据《NCCN成人癌痛指南》以及《难治性癌痛专家共识》，予氢吗啡酮PCIA（静脉自控镇痛）快速滴定镇痛治疗。病人目前基础镇痛药物为羟考酮缓释片200mg,q12h，根据阿片类药物剂量换算原则（60mg吗啡片≈30mg羟考酮缓释片≈3mg氢吗啡酮），计算氢吗啡酮每日用量40mg。于2022-07-2709:00给予配置氢吗啡酮静脉自控镇痛（使用亚光牌200ml电子镇痛泵，氢吗啡酮剂型为2mg：2ml/支）。

具体配置如下：氢吗啡酮注射液100ml+生理盐水100ml，设定背景量3ml/h，PCA量4ml，锁定时间15min。配置前病人疼痛评估NRS评分7，予单次按压负荷量4ml后即维持背景量3ml/h。此后病人于12:10、17:10、次日02:05再次出现爆发痛3次，自行按压镇痛泵镇痛，24h后疼痛评估NRS评分3，爆发痛共4次。

计算24h内病人镇痛泵共使用88ml（氢吗啡酮总量44mg），第2日调整镇痛泵背景量3.6ml//h，PCA量5ml，锁定时间30min，滴定期间病人再次出现2次爆发痛，自行按压镇痛泵镇痛，第2日镇痛泵共使用96.4ml（氢吗啡酮总量48.2mg），48h后再次疼痛评估NRS评分1。遂计算病人所需氢吗啡酮剂量为每日48mg。重新配置氢吗啡酮静脉自控镇痛泵参数如下：氢吗啡酮注射液160ml+生理盐水40ml。背景量2.5ml/h，PCA量3.5ml，锁定时间30min，NRS评分1，偶有爆发痛。

此后病人持续应用氢吗啡酮静脉镇痛泵镇痛，疼痛控制稳定。病人于2021-09-17因呼吸衰竭临床死亡，共应用氢吗啡酮52天，氢吗啡酮剂量每日48mg，NRS评分1～2，疼痛控制良好。病人镇痛治疗第1天曾出现恶心、呕吐、便秘，无皮肤瘙痒、多汗等不良反应。予昂丹司琼注射液止吐及使用甘油通便治疗后症状缓解。同时针对病人骨转移瘤，继续予唑来膦酸4mg,q28d抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收。病人使用镇痛泵治疗期间无明显呼吸抑制现象，睡眠及精神状态明显改善。

6.讨论

肺癌晚期病人由于肿瘤不断生长会对周围神经组织造成一定损伤，使机体产生强烈的疼痛感，而难治性癌痛为较为棘手的癌痛类型，多为混合性疼痛，既往常规使用阿片类药物（如吗啡）镇痛。但吗啡具有一定的局限性，难以缓解重度癌痛，且耐受性迅速需不断加大剂量，容易出现吗啡中毒等不良反应。氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，亲水性强，可用于缓解多种慢性及急性疼痛。

与同等剂量吗啡相比，可达到其镇痛效果的5～10倍，且半衰期明显短于吗啡，代谢产物无活性，肝肾不良反应小，尤其适用于肝肾功能受损的病人。氢吗啡酮自控镇痛镇痛效果好，起效快，不仅明显改善了晚期肿瘤病人的疼痛控制情况，也有效地减少了医护工作者的工作量。

来源：唐冬艳,张慕娟.氢吗啡酮自控镇痛在难治性癌痛中的应用[J].中国疼痛医学杂志,2022,28(06):479-480.