原发颈椎骨霍奇金淋巴瘤1例

作者：王景丽，唐丹婷，徐芝龙，张传敏等，青岛大学第十一临床医学院 潍坊医学院临床医学院 兰陵县人民医院血液科 临沂市人民医院中心实验室5临沂市人民医院肿瘤科

霍奇金淋巴瘤(Hodgkin'slymphoma,HL)常表现为外周淋巴结进行性、无痛性肿大,并可在疾病进展过程中累及淋巴结外的部位。原发病灶为淋巴结外部位的HL很少见,占比低于所有HL患者的1%[1]。原发性骨霍奇金淋巴瘤(primaryosseousHodgkin'slymphoma,POHL)被定义为一种病变局限于骨骼或邻近软组织的恶性肿瘤,在确诊后6个月内没有任何区域上淋巴结或其他淋巴结外器官受累的证据[2]。根据目前已发表病例的数据分析显示,POHL中位发病年龄为36.3岁,主要临床表现为骨痛,而病理性骨折和神经受压引起的神经功能缺损较少见[3]。当POHL的发病部位起源于颈椎时,潜伏生长的肿瘤会导致神经功能障碍,虽然手术减压可成功地延缓神经功能进行性减退并维持生活质量,但后续规范化的抗肿瘤治疗是遏制疾病进展的关键。

1　病例资料

患者,女,65岁,入院前3个月出现颈部疼痛,屈伸活动受限,无放射痛,无恶心、呕吐、腹胀、腹痛及大小便功能障碍。入院前10d,患者上述症状加重,并出现四肢无力,双手不能持物,行走困难的症状。外院行颈椎MRI显示:颈6椎体及棘突异常信号及周围韧带增厚,颈5/6椎管狭窄,相应水平脊髓受压。为进一步治疗来我院就诊。患者既往健康状况良好,否认吸烟和饮酒史,否认毒物和放射性物质接触史,否认恶性肿瘤家族史。体检:全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺腹未见异常。颈部屈伸活动受限,局部有压痛和叩击痛,双上肢及双下肢部分肌群肌力减退至Ⅱ~Ⅳ级,双手握力Ⅰ级,肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡骨膜反射均为阳性。颈椎MRI平扫+强化见图1,考虑淋巴瘤可能。心电图、胸部CT、彩超(包括心脏、妇科、腹部、甲状腺、乳腺、颈部淋巴结)均正常。

排除手术禁忌证后,患者行颈6椎板切除减压术+肿瘤切除术。术中切除肿瘤组织做快速冰冻病理检查,可见大量急、慢性炎细胞浸润,其中查见异型的大细胞。继续探查颈6椎板前方残留肿瘤组织,该处组织切除困难,行颈6椎板切除减压术。术后第1天患者双手握力Ⅳ级,四肢感觉及肌力均明显改善,颈部切口及髂骨取骨区疼痛明显,可耐受,手术效果满意。术后送检组织镜下可见炎症背景中肿瘤细胞异型明显,病理诊断:经典型HL,混合细胞型(图2)。免疫组织化学结果(图3):CD30、CD20阳性,Ki67-MIB1(40%),CD3、CD15、CK阴性。骨髓穿刺活检显示骨髓增生正常,粒红比例正常。骨髓液基因重排显示IGL、IGH D-J、IGK、IGH均为阴性。全身骨骼显像(Tc-99mMD)未见明显骨骼转移影像。根据AnnArbor分期系统,最终诊断:POHL(IEA期)。

根据HL的诊疗规范,治疗上给予博来霉素、长春地辛、吡柔比星、达卡巴嗪(ABVD)方案化疗。患者依从性差,不规律来院行4个周期ABVD方案化疗。在第4周期化疗前复查颈椎MRI显示残留的颈椎体前方肿块较前缩小(图4)。

患者化疗期间出现发热,家属放弃进一步治疗要求出院。后续的随访显示,患者出院后死亡。

2　讨论

POHL被定义为一种病变局限于骨骼或邻近软组织的淋巴瘤,在确诊后6个月内没有任何区域上淋巴结或其他淋巴结外器官受累的证据[2]。笔者汇总了既往报道过的POHL患者(表1),涉及的骨骼包括长骨(股骨、肱骨)、胸腰椎、骨盆骨、胸骨、肋骨、肩胛骨和锁骨,源于颈椎的HL鲜有报道[3]。

根据Ann Arbor分类,POHL被认为是HL的早期阶段,而继发性骨受累则预示着疾病已经发展到晚期阶段[27]。因此,当骨骼的病理组织学和免疫组织化学确诊为HL后,必须应用影像学将POHL和具有弥漫性骨受累的全身性HL区分开。由于POHL的罕见性,以及前期的影像学技术尚未成熟,仅极少数的文献提及POHL的影像学特征。POHL的影像学多表现为骨溶解、骨硬化或混合骨硬化/骨溶解[3]。另一方面,不同影像学检测方法在POHL中的作用各有特点。X线可发现病灶的骨膜反应和骨硬化,CT有助于评估骨膜反应和皮质破坏,全身骨骼显像可提示病灶的骨代谢活跃[4],MRI可显示肿瘤周围组织的受累情况[8,17],PET-CT对POHL的骨骼病变具有高度敏感性及特异性[27-28]。

根据WHO标准,POHL的诊断必须是单发或多发骨病灶并且无内脏及淋巴结累及[27]。由于临床表现的相似性,在诊断时需要与骨髓炎、原发性骨肉瘤、骨嗜酸性肉芽肿等疾病鉴别。CD30和CD15在R-S细胞中表达,但是在骨髓炎、原发性骨肉瘤和骨嗜酸性肉芽肿中不表达。另外,POHL与间变性大细胞淋巴瘤均表达CD30,但是间变性大细胞淋巴瘤多伴有ALK、EMA及CD45的表达[27]。另一方面,POHL与尤文氏肉瘤和朗格罕细胞组织细胞增生症均表达CD15,但尤文氏肉瘤和朗格罕细胞组织细胞增生症多伴有CD3、CD99和CD1a的表达[24]。因此,病理组织学与免疫组织化学在POHL的诊断及鉴别诊断中尤为重要。当POHL发病部位起源于颈椎时,患者有出现神经功能障碍的风险。当硬膜外肿瘤压迫脊髓时,可表现为局部疼痛、运动无力、感觉缺陷和肠道或膀胱的功能障碍,如果不及时治疗,可能发展为瘫痪[29]。所以当患者出现脊髓压迫导致神经功能减退时,早期手术减压尤为必要。POHL施行手术可以诊断疾病、恢复机体的功能和减轻疼痛,但术后患者应及时接受化疗和局部放射治疗延缓疾病进展。本文报道1例具有挑战性的患者,患者肿瘤位于颈椎,来院就诊时已出现脊髓压迫导致无法行走的表现,患者接受了椎板切除减压术并取得良好的手术效果。根据HL的诊疗规范,术后继续给予ABVD方案化疗。然而,患者没有按标准疗程规律来院治疗。尽管在第4周期化疗前复查颈椎MRI显示残留的颈椎体前方肿块较前缩小,但是由于患者依从性差及家属放弃进一步治疗的因素最终导致死亡。

患者原发病灶位于颈椎,肿瘤压迫脊髓出现以疼痛、活动受限和全身无力为主要表现的临床综合征。为改善症状及预防肿瘤对中枢神经系统的侵犯,患者接受椎板切除减压术+肿瘤切除术并取得良好的手术效果。根据目前研究显示放射治疗联合同步化疗治疗的POHL患者远期预后良好[10]。另外,有文献报道放射治疗和化疗联合治疗POHL比单一治疗效果更好[30]。此患者拒绝行局部放射治疗,在接受4个周期的ABVD方案化疗后,颈椎体前方残留肿块较前缩小。因此,推测POHL患者通过手术切除病灶及化疗可以延缓疾病进展,同时预防肿瘤浸润中枢神经系统,而局部放射治疗可能使患者取得更好的临床获益。然而,起源于颈椎的POHL,可否行腰椎穿刺鞘内注射预防中枢神经系统的浸润,尚无文献报道。

综上所述,POHL的诊断除了严格的组织病理学和免疫组织化学以外,还需影像学检查来排除潜在的骨外病变,以区分POHL和继发性骨浸润的HL。由于脊髓受压导致此患者的神经功能进行性减退,手术减压使其神经功能得到明显改善,并且化疗及局部放疗仍然是其后续巩固治疗的主要选择。疾病预后往往与患者的机体状况、疾病本身的特点、目前的病情等多种因素相关[31],患者的依从性也是关键。同时,笔者还强调POHL的罕见性及其诊断的挑战性,通过报告此病例来提高对这种罕见病的认识,以达到早期诊断、早期治疗的目的。

参考文献略。

来源：王景丽,唐丹婷,徐芝龙,张传敏,王志强,李兴兰,王丽娟.原发颈椎骨霍奇金淋巴瘤1例并文献复习[J].临床血液学杂志,2023,36(03):210-214.