免缝合主动脉瓣置换术的麻醉管理一例报告

作者：赵婉，段福建，张昌伟，周纯，袁素，中国医学科学院阜外医院

1.病例资料

患者女，77岁，因“间断心悸伴气短1年”2018年2月22日就诊于中国医学科学院阜外医院。心脏超声示主动脉瓣二瓣化、主动脉瓣重度狭窄，入院拟行主动脉瓣置换手术。既往史：高脂血症，未规律用药，目前血脂正常，否认其他慢性疾病。磺胺类药物过敏。平素用药：美托洛尔12.5mg/次，2次/d；艾司唑仑2mg/次，每晚1次。

辅助检查：①查体，身高160cm，体质量53kg，心率75次/min，血压142/91mmHg（1mmHg＝0.133kPa），SpO2 98%。神志清楚，慢性病容。胸骨右缘第2肋间收缩期Ⅲ级杂音。②实验室检查：Hb116g/L，ALB36.6g/L，氨基酸末端脑钠素前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP）4008pg/ml。③影像学检查：ECG检查示窦性心动过速，左室高电压，ST-T改变。胸片示两肺纹理大致正常，心胸比0.52。冠状动脉造影示左右冠状动脉未见狭窄。

心脏超声示左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）53%，左室舒张末期内经（left ventricular end diastolic diameter,LVEDD）47mm，室间隔厚度（interventricular septal,IVST）13mm，主动脉瓣环内径22mm，窦管交界26mm，升主动脉直径40mm，主动脉瓣峰值流速6.1m/s，二、三尖瓣微量反流。

麻醉与手术情况：

①术前评估：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist,ASA）分级Ⅲ级，气道评估未见明显异常，加拿大心血管病学会（Canadian Cardiovascular Society,CCS）劳动性心绞痛分级Ⅰ级，纽约心脏病协会（New York Heart Association,NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级。计划在全身麻醉下，应用改良迷你体外循环进行胸骨上段微创切口免缝合主动脉瓣置换手术。

②术前预案：循环管理目标是维持血流动力学稳定和心肌氧供需平衡。术中避免应激反应，维持组织氧供需平衡，给予能满足患者氧合的最低吸入氧浓度、避免过度通气，维持适当的胶体渗透压，常规应用氨甲环酸，术中保持全身各部分温度均衡。

③术前用药和麻醉诱导：麻醉诱导前2h，口服咪达唑仑7.5mg、美托洛尔12.5mg。入室监测SpO2100%，窦性心律81次/min，建立外周静脉通道，桡动脉监测动脉血压（arterial blood pressure,ABP）为142/70mmHg，平均动脉压为90mmHg。麻醉诱导：依托咪酯7mg，罗库溴铵100mg，依据血压和心率缓慢注射舒芬太尼总量2μg/kg，待药物充分起效后气管插管。颈内静脉穿刺监测中心静脉压（central venous pressure,CVP），同时监测尿量和体温。

④麻醉维持：右美托咪定1μg/（kg·h），异丙酚靶控输注（target-controlled infusion,TCI）靶浓度为0.5μg/ml，顺苯磺酸阿曲库铵10mg/h，间断静脉推注舒芬太尼。

⑤手术情况：术前经食管超声心动图（transe-sophageal echo cardiography,TEE）检查，肝素抗凝，监测激活凝血时间（activated clotting time,ACT）＞480s。主动脉-股静脉插管，建立体外循环。剪除瓣膜，植入免缝合生物瓣膜。开放升主动脉，除颤复跳，术后TEE示生物瓣功能正常。体外循环时间72min，阻断时间54min。鱼精蛋白中和，常规止血关胸。

术毕带气管插管安返外科重症监护病房（surgicalintensivecareunit,SICU）。手术室总时间261min，手术时间190min。术中总入量2250ml（体外循环前后晶体700ml，体外循环预充1400ml，自体血液回收量150ml），总出量1600ml（超滤700ml，出血量450ml，尿量450ml）。

⑥术后随访：手术当晚拔除气管插管，通气时间9h。术后第4天转出SICU，第7天出院。住院期间未输注血液制品，未发生围术期并发症。术后1年心脏超声检查显示，LVEF73%，LVEDD40mm，IVST10mm，主动脉瓣峰值流速1.5m/s，生物瓣功能正常。

2.讨论

1）免缝合主动脉瓣置换术的应用进展：症状严重且高跨瓣压差的主动脉瓣狭窄患者需进行手术干预，干预方式主要根据患者监测的多项指标由医师和患者共同决定。免缝合主动脉瓣置换术能显著缩短体外循环和主动脉阻断时间，还能明显改善术后有效瓣膜面积和跨瓣压差，术后1年严重心脑血管不良事件和瓣周漏发生率与传统外科手术效果一致。

与经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement,TAVR）相比，免缝合主动脉瓣置换术的瓣周漏发生率、起搏器植入率、卒中和血管并发症发生率以及远期随访死亡率更低；直视下瓣膜定位准确且不易移位，二叶式主动脉瓣也不是免缝合技术的禁忌。免缝合技术尤其适用于主动脉瓣环小、瓣环钙化严重等外科手术难度高，且需要缩短手术时间，如高龄、合并多种高危疾病、心功能差的危重症患者，复杂及联合手术的患者，以及需要微创切口的患者等。

2）改良低容量预充体外循环系统的临床应用：迷你体外循环联合应用整合改良缩短管路、整合动脉微栓滤器的氧合器、负压辅助静脉引流和迷你停搏液灌注装置，适合高龄、体质量小、血容量少或术前贫血的患者，可以降低心外科术后心血管并发症的发生率，减少血液稀释和围术期输血，降低异物接触面积、炎症反应及血栓栓塞事件的发生率。

来源：赵婉,段福建,张昌伟,周纯,袁素.免缝合主动脉瓣置换术的麻醉管理一例报告[J].北京医学,2022,44(05):473-474.