惊险！肝癌患者突发腹部疼痛，血压急速下降——警惕肝癌最严重的并发症之一！

作者：CSD  广州医科大学附属第一医院

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一、病历摘要

患者，女，48岁。主因“肝病史12年余，肝癌7月余，腹胀1周”入院。

现病史：患者于12年前因腹胀、双下肢水肿就诊于当地医院，诊断乙肝肝硬化，经保肝、利尿、补充白蛋白等治疗后腹水消退，未再随诊复查。7个月前患者出现乏力，就诊于当地专科医院，确诊为原发性肝癌，先后于2021年8月、2021年11月行TACE治疗2次，第二次TACE后出现肝癌破裂出血，经内科止血后出院。近1周自觉腹胀，为进一步治疗来我院就诊。

体格检查：面色晦暗，未见明显黄染，睑结膜略苍白，腹部略饱满，叩诊呈鼓音，肠鸣音4次/分，肝脾肋下未触及，腹膜刺激征（-），移动性浊音（±）， 双下肢不肿，病理征（-），扑翼样震颤及踝阵挛（-）。末次月经是2022年2月24日。

辅助检查：

（1）血常规检查：（2022年3月8日）示WBC 2.55x109 /L，N% 61%，HGB 104 g/L。复查血常规（2022年3月18日）：WBC 10.33x109 /L，N% 89.7%，HGB 76 g/L。肝功能+血生化：ALT 101.1 U/L，AST 186.9 U/L，TBIL 25.1 μmol/L，DBIL 15.7 μmol/L，ALB 35.2 g/L，GLU（空腹）5.04 mmol/L，Cr 43.5 μmol/L，CHE 4221 U/L，PCT 0.06 ng/mL。乙肝五项：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+）。HBV-DNA：7.6x102 IU/mL。

（2）影像学检查：腹部CT（增强，2022年3月12日）示肝癌介入术后改变，病灶残余，新发灶不除外，门脉右支及肝门区胆管受侵，肝硬化伴多发再生结节形成，腹水。腹部CT（平扫，2022年3月17日）：肝右叶肝癌破裂出血，腹水量较前增加（图1）。腹部CT（平扫，2022年3月26日）：肝癌介入术后改变，腹腔及盆腔积液，腹腔内血肿较前吸收（图2）。

图1

图2

诊断：肝癌破裂出血。

二、诊疗经过

患者为原发性肝癌，拟寻求进一步治疗入院，入院后予甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱保肝，呋塞米利尿，胸腺素调节免疫及营养支持等治疗，患者既往未抗病毒，住院期间查HBV-DNA 7.62x102 IU/mL，加用恩替卡韦0.5 mg/d抗病毒治疗，患者肝功能储备差，无外科手术条件，拒绝肝移植，经介入科评估具备行介入治疗条件，故住院期间预约介入治疗。等待治疗过程中患者无诱因突发右上腹痛，强迫膝胸卧位，查体血压较基础水平明显下降，面色苍白伴大汗，急查HGB下降至76 g/L，腹部CT结果见前图1，考虑肿瘤破裂出血，行急诊肝动脉栓塞术，术后继续予保肝治疗，同时加用卡络磺钠、注射用巴曲酶止血治疗，复查HGB稳定未再下降，腹部CT结果如前图2，考虑活动性出血停止。

患者活动性出血停止，住院期间经介入科会诊认为进一步介入治疗获益不大，家属拒绝肝移植，出血停止后返回当地继续治疗。出院时检查结果显示血常规：WBC 3.59x109 /L，N% 72.1%，HGB 85 g/L。肝功能+血生化：ALT 28.9 U/L，AST 38.9 U/L，TBIL 37.9 μmol/L，DBIL 22.5 μmol/L，ALB 36.3 g/L，Cr 41.8 μmol/L，CHE 2556 U/L。

三、病例分析

肝癌破裂出血是指由于肝癌细胞生长快速，肿瘤结节发生缺血、坏死、软化而自发性破裂出血，或在外力作用下腹压骤然升高导致肝癌组织破裂出血。临床常见突发剧烈的右上腹疼痛，并迅速波及全腹，患者可有贫血貌、腹膜刺激征、腹部移动性浊音（+），若行腹腔穿刺可抽出不凝固血液，HGB水平进行性下降，影像学B超、CT等检查提示肝占位性病变及出血灶、腹内积血等。

该患者为肝硬化基础上发生的肝癌，影像学提示门脉右支及肝门区胆管受侵，患者突发腹部疼痛，血压下降，既往有肝脏肿瘤破裂史，排除宫外孕，急诊腹部CT提示肝右叶肝癌破裂出血，即予肝动脉栓塞，出血控制，救治成功。

肝癌破裂出血，病情进展迅速，出血量的多少直接影响着临床表现及预后，出血量较大可出现休克表现，可继发腹膜炎，严重者可出现感染中毒性休克危及生命，预后差。治疗包括：①外科手术治疗；②有介入指征者可行超选择性肝动脉栓塞（TAE）止血治疗，该方法较外科适应证更宽泛，是肝癌破裂出血最为迅速有效的措施；③内科保守治疗针对出血量小或肝功能为Child-Pugh C级、多脏器严重损伤患者，不符合外科及介入科止血指征者。