精益求精，全面管理：袁双虎教授谈IIIA-N2期肺癌的综合管理

编辑：Yuna

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二十五届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会于11月5日-12日盛大召开。本次大会的主题是“精准创新、智慧人文”，会议聚焦肿瘤临床前沿，携手全国肿瘤领域的专家学者，分享临床研究和创新成果，力求全面、准确地反映临床肿瘤学领域的新观念和新动态。会议期间，医脉通有幸邀请到山东省肿瘤医院袁双虎教授解读了IIIA-N2期患者的综合治疗模式和新进展。

- 袁双虎 教授 -

主任医师 博士生导师

山东省肿瘤医院胸部放疗二科主任

《中华肿瘤防治杂志》，《Precision Radiation Oncology（PRO)》常务副主编       

国务院特殊津贴专家

泰山学者

中国肿瘤放射治疗联盟（CRTOG)执行主委

中国医师协会肿瘤多学科诊疗专委会副主委

中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专委会常委

中国抗癌协会肺癌专委会常委

中华医学会放射肿瘤学会青委会副主委

山东省临床肿瘤学会副理事长/秘书长

医脉通：IIIA-N2期非小细胞肺癌是一种复杂、异质性很高的疾病，临床实践中，这类患者的治疗现状如何？与其他分期肺癌患者相比，治疗原则上有哪些关键点？

袁双虎教授：IIIA-N2期疾病是一种比较复杂的疾病，N2代表第二站淋巴结发生转移。肺门淋巴结被称为第一站，同侧纵隔淋巴结被称为第二站，当第二站淋巴结发生转移时，临床上认为患者处于局部晚期状态，特点是局部病变相对复杂，但还没有达到真正的晚期状态，N2期还没有发生脑转移、肝转移、骨转移等远处器官的转移。在这种情况下，临床上遵循的一大原则是：争取根治。虽然这部分患者还没有达到真正的晚期阶段，但临床医生要尽可能地采用多种手段联合起来共同打击癌症，争取根治。

医脉通：全程管理对于肿瘤的治疗至关重要，那么临床实践中，对于IIIA-N2期患者的管理，有哪些举措能优化或助力这类患者的全程管理？

袁双虎教授：IIIA-N2期患者的全程管理非常关键，这部分患者可分为两大类，第一大类患者可进行手术治疗，手术是一种主要的治疗手段，辅以化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗。具体地，要根据患者的分子分型来决定，目前临床上不仅要进行常规病理分析（鳞癌、腺癌、大细胞癌等），还要检测驱动基因突变状态，包括EGFR、ALK、ROS1等，另外还需要检测PD-L1表达状态，这些结果都将指导临床的治疗决策。

第二，对于不能直接手术治疗的患者（包括临界可手术），临床上可以进行类似转化性的治疗方式。例如，先使用化疗进行诱导治疗，经过2周期或更长周期新辅助治疗后，若肿瘤缩小，一定条件下这部分患者可转化为接受手术治疗。袁双虎教授指出，目前相关领域的研究探索较多，也包括新辅助化疗联合免疫、新辅助靶向治疗的相关研究，期待更多研究结果以指导这部分患者的治疗。

对于不能手术的患者，应以放疗作为局部治疗手段，辅以化疗、靶向治疗、免疫治疗等，进行综合治疗。总体原则是采用多学科的方式，包括多种具体治疗选择。例如，目前国际多中心LAURA研究，正在探索IIIA-N2期患者放化疗之后EGFR敏感突变阳性是否可使用奥希替尼维持治疗。在ADVANCE研究中，我们团队也正在探索EGFR敏感突变阳性不可手术患者加入阿美替尼的疗效。

根据经典PACIFIC研究，对于无驱动基因突变不可手术患者，放化疗后应加入度伐利尤单抗免疫巩固治疗。针对III期-N2期患者，目前有多项相关研究正在陆续开展中，期待更多研究结果的公布。总体上，IIIA-N2期患者应采用多学科的综合治疗，应根据具体情况、病理分析、分子分析和患者机体状况合理制定个体化的治疗方案。

医脉通：多学科团队管理的进展以及目前存在的问题？

袁双虎教授：多学科管理是目前推崇的一种治疗模式，即内科、外科、放疗科、病理科、影像科等多学科专家一起讨论患者的具体病情，并根据病情分析来制定个体化的治疗方案，是目前国际和国内专家都非常推荐一种综合治疗模式。

但目前面临的问题是，讨论单个患者病情时，时间成本相对较高，所以实现起来并不那么容易，国内很多医疗机构可能无法常规开展多学科综合治疗。

山东省肿瘤医院在于金明院士的领导下，花费了很大力气，坚持每周常规开展线下多学科专家团队讨论，在同一个会议室、固定时间，固定专家对入院的每例肺癌患者进行案例讨论。

袁双虎教授指出，这种模式需要医者付出很多，我们医院也给予大力支持，这种模式值得推广，为了患者能有更多获益，能更好地生存，有更高的生活质量，临床医生多付出些也非常值得。

医脉通：对于“关于IIIA-N2期NSCLC患者不良预后相关的手术切缘分子阳性状态可能提示一种新的治疗策略”，请您为临床医生解读下该研究结果的亮点以对临床实践的指导意义？

袁双虎教授：该研究入组患者全部是IIIA-N2期NSCLC患者，经过手术收获病理组织（常规病理），我们对报告结果为切缘阴性患者进行了第二代测序分析（NGS），结果发现，47%患者存在分子切缘阳性，即分子层面分析到肿瘤细胞残存的相关特征。这是较重要的临床发现，对于指导后续治疗具有重要价值。

对于分子切缘阴性的患者，后续治疗应相对温和。切缘阴性患者经过治疗后，预期会获得更好的生存，因为分子层面未发现肿瘤特征，而分子切缘阳性患者，体内可能残存肿瘤的相关特征，需要更积极的治疗。分子切缘状态对于预后和指导治疗都是非常好的biomarker。