【病例】胃肠道间质瘤1例CT影像

病史

男，68岁。胃部胀痛不适2月余，查体：锁骨上未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率80次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹部软，上腹部压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未及，未触及腹部包块，叩鼓音，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。

钡餐检查：病灶呈球形或者半球形的充盈缺损，且大小不一，且能够发现明显的黏膜破坏，龛影及黏膜平坦等征象，能够观察较大的腔外型包块诱发的外压性改变；如果肿瘤边界不清，邻近胃肠道黏膜纠集则提示恶性。GI还能动态观察胃蠕动的情况，观察轮廓的改变，对于龛影和充盈缺损的显示优于CT。小肠间质瘤均有不同程度的肠黏膜局限性消失、破坏，若仅累及一侧肠壁，可造成肠腔偏心性狭窄。当GIST腔外生长呈结节状肿块时，GI检查较难发现。

CT检查：CT扫描能够对GI无法完整显示的向腔外生长肿瘤的形态，大小清晰显示，尤其是多期增强扫描除了可以清晰的显示胃肠道管腔、管壁及肿块的形态外，还可以同时对管腔内的情况进行观察。扫描主要表现为胃肠道壁局限性增厚及软组织肿块，肿块呈圆形或分叶状，肿块大小多为4.5～8.5cm，随肿块增大，出现坏死、囊变或钙化率增高，导致密度不均匀，增强检查实性软组织成分多呈中度或明显强化，坏死囊变区无强化，肿瘤与周围组织器官界限模糊，可见存在侵袭性，如发生转移则支持恶性GIST。

CT检查特点：增强扫描肿瘤实质部分动脉期即有明显强化，静脉期持续强化，囊性部分无强化，静脉期强化可比动脉期更显著，坏死、囊变区无强化。

MRI表现：GIST肿块信号不均匀，T1WI以低信号为主，T2WI以高信号为主，内部液化坏死区T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描肿块中度不均匀强化，坏死区无强化。
鉴别诊断

GIST 主要与以下疾病相鉴别：

①胃癌：胃癌起源于胃黏膜上皮，腔内生长型胃癌沿黏膜及黏膜下浸润生长，造成黏膜破坏、中断，局部形成胃壁肿块，肿块多不规则，表面常呈菜花状，肿块于邻近组织界限不清，常发生淋巴转移，与少见的外生性胃腺癌不同的关键在于肿块周围胃壁黏膜常增厚，且常常导致胃出口梗阻，CT和MR增强均明显强化，而且强化峰值时间早，而GIST常见局部境界清晰的软组织密度肿块，黏膜连续，极少发生淋巴转移。

②胃和小肠的淋巴瘤：管壁明显不规则增厚，最厚处＞25cm，而且范围广泛，向黏膜下浸润，增厚胃壁浆膜面光滑，可见多发淋巴结肿大。

③平滑肌瘤和神经源性肿瘤：多＜5cm，胃内型和胃壁型多见，鉴别困难，病理上平滑肌肿瘤CD117和CD34呈阴性，可以鉴别。

④腺瘤型息肉：起源于黏膜的隆起性病变，好发于幽门和胃体，移动度大。

【病理结果】

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一组独立起源于胃肠道原始间叶组织的肿瘤，有别于胃肠道肌源性或神经源性的肿瘤。大部分学者认为GIST肿瘤起源于间叶干细胞，是一种具有恶性潜能的胃肠道肿瘤，具有不定向分化的多向分化特征。临床症状出现晚且无特异性。其早期临床表现不典型，主要表现为腹部不适、腹部包块、腹痛、消化道出血、便血、溃疡或贫血等，也有许多患者无明显的临床表现。它起源于胃肠道黏膜下间叶组织，可发生于从食管至肛门的任何区域，也可发生于胃肠道外的肠系膜、网膜、后腹膜。该病在中老年人群中具有较高的发病率，流行学显示患者年龄为50～65岁。95%的GIST原发在胃肠道，最常见的好发部位是胃（60%～70%）、小肠（20%～30%）、大肠（<5%）、其他部位如肠系膜、网膜和后腹膜的病变不足5%。

病理表现 该类肿瘤细胞主要为梭形细胞和/或上皮样细胞，光镜下似平滑肌样细胞，以往常称之为平滑肌瘤及肉瘤。肿瘤多呈膨胀性生长，可向腔外、腔内或腔内外混合生长，常有不同程度的坏死、囊变，坏死、囊变明显时肿瘤可呈囊样病灶，内部可积气、积液并合并感染。