氢吗啡酮PCA控制宫颈癌坐骨神经损害所致重度疼痛

作者：朱洪艳，王静，朱园园，呙月，湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院

1.一般资料

病例：女性，41岁，因“宫颈癌放化疗后2年，右臀部疼痛加重1月”于2021-09-18来我院就诊。2019-03诊断为宫颈鳞状细胞癌IVa期（侵犯直肠），2019-04-06至2019-06-10行盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗及全身化疗4次。

病程中病人一直诉右臀部近肛门处疼痛，给予口服羟考酮缓释片镇痛治疗，放化疗结束后予10mgQ12h维持治疗，NRS评分0～1，无爆发痛。2021-02病人疼痛时有加重，肠镜检查提示直肠炎，按放射性直肠炎对症处理后略好转。

2021-08病人右臀部疼痛明显加重，疼痛向右下肢放射，影响行走，腹泻便秘交替，伴纳差、睡眠差，病人自行将羟考酮缓释片增至60mgQ12h，效果不佳，2021-09-18来我院就诊。

入院前镇痛用药：规律口服羟考酮缓释片60mgQ12h，NRS评分7～9，爆发痛每日十余次。2021-09-19血常规：白细胞计数3.47×109/L↓，血红蛋白量76.0g/L↓，中性粒细胞百分数76.70%↑；DIC全套：凝血酶时间18.7秒↑；血生化9（电解质、肝肾功能、心肌酶谱、CRP）：总蛋白63.80g/L↓，白蛋白29.60g/L↓，CRP23.39mg/L↑；CEA,CA125,SCC：正常。

胸部CT示：两肺未见明显转移性病变。2021-09-21盆腔MR增强、腰椎MR（加扫骶丛）：宫颈癌治疗后改变，建议随诊检查；盆底及盆壁软组织水肿；骶丛及右侧坐骨神经水肿（见图1），提示神经损害；盆腔左侧及双侧腹股沟区小淋巴结增多。

2021-09-21肠镜示：乙状结肠黏膜病变性质待定。病理示炎性渗出、坏死及少许零碎的黏膜组织。

2.入院查体

病人精神差，贫血消瘦貌，心肺查体未见阳性体征，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；双下肢不肿。专科查体：KPS评分60分，NRS评分7。妇科检查：阴道挛缩，宫颈无法充分暴露；三合诊：直肠黏膜光滑，宫旁、阴道直肠两旁组织明显增厚、有触痛，未触及明显肿块及结节。

3.疼痛评估

病人右臀部持续性酸胀痛，向右下肢放射，伴右足麻木，NRS评分9，影响进食、活动和睡眠，爆发痛时病人情绪烦躁、坐卧不安、出汗不止、大声哭喊，生活无法自理。该病人臀部疼痛考虑右侧坐骨神经损害引起的神经病理性疼痛。

4.临床诊断

①宫颈鳞状细胞癌（T2N0M1aIVa期）放化疗后；②慢性神经病理性疼痛；③直肠炎。

5.镇痛治疗

依据《神经病理性疼痛诊疗专家共识》对于神经病理性疼痛采用阿片类药物联合抗惊厥药或抗抑郁药控制疼痛。《NCCN成人癌痛临床实践指南（2021版）》中也提到，对于重度疼痛或虽未达到重度但未能控制或达标的疼痛均属疼痛危象，需要快速缓解癌痛，可采用强阿片类药物经皮下或静脉给药。病人入院NRS评分9，给予皮下盐酸吗啡注射液10mg，15min后NRS评分8，疼痛无明显改善。依据《难治性癌痛专家共识》，考虑可以给病人改用盐酸氢吗啡酮注射液PCA方式快速镇痛。

经病人及家属知情同意后，给予PCA镇痛方式，采用氢吗啡酮注射液经静脉给药，治疗方案为：配置PCA泵，氢吗啡酮注射液20mg+0.9%生理盐30ml，基础量2mg，维持量每小时0.5mg，PCA量每次1mg，锁定时间15min。15min后NRS评分3，30min后病人自觉臀部及下肢不适明显好转，出汗减少，可逐渐入睡，但病人活动时依然存在爆发痛，每日爆发痛4次，NRS评分5，立即调整镇痛泵：维持量每小时0.8mg，PCA量每次2mg，锁定时间15min。24h后NRS评分4，爆发痛2次。

调整镇痛泵维持量每小时1mg，PCA量每次2mg，NRS评分1，未出现爆发痛。镇痛泵使用完后，重新配制：给予氢吗啡酮注射液纯液50mg，维持该剂量治疗，NRS评分1，未出现爆发痛，病人及家属非常满意。由于病人疼痛机制为神经病理性疼痛，在使用PCA镇痛的同时给予口服普瑞巴林胶囊75mg，每日2次；抗抑郁药奥氮平10mg，每日1次；双氯芬酸钠缓释片75mg，每日1次；甘露醇、地塞米松减轻水肿；给予甲钴胺片营养神经、通便护胃、纠正贫血及低蛋白血症等对症支持治疗。

病人疼痛控制后身体状况、饮食及睡眠明显改善，NRS评分1，仍间断腹泻及便秘交替，无明显恶心呕吐等反应。因坐骨神经水肿原因不明，请疼痛科、妇产科、麻醉科、影像科、神经内科等多学科专家会诊讨论后续诊治方案，建议行PET-CT检查明确病情，转上级医院进一步治疗。

来源：朱洪艳,王静,朱园园,呙月.氢吗啡酮PCA控制宫颈癌坐骨神经损害所致重度疼痛[J].中国疼痛医学杂志,2022,28(02):159-160.