室间隔缺损封堵合并急性心包压塞经食管超声引导下穿刺引流成功一例

作者：王先学，郭华静，宋海波，四川大学华西医院麻醉科

患儿，男，2岁，身高80cm，体重12kg，因“检查发现心脏异常1年”入院。患儿平素易感冒，易出汗，无活动后心累及呼吸困难，无活动后喜蹲踞，无口唇发绀、心悸、胸闷及胸痛等不适，当地医院心脏彩超示“室间隔缺损”，建议至上级医院手术治疗。

就诊华西医院门诊心脏彩超示：先天性心脏病：室间隔膜周部缺损伴假性膜部瘤形成，心室水平左向右分流，肺动脉稍增宽，室间隔上份回声中断，左心室面约7mm，三尖瓣隔瓣及瓣下腱索与缺损粘连，形成瘤样结构，右心室面探及两处破口，大小分别为3mm、1mm，室间隔及左心室后壁厚度及搏幅正常，房间隔回声连续。多普勒检测：室间隔缺损处探及左向右过隔分流，最大速度（maximum velocity，Vmax）：4.1m/s，压力阶差（pressure gradient，PG）：66mmHg；心房水平未探及分流。各瓣口两侧未探及异常血流信号。

查体：心尖搏动位于锁骨中线第五肋间外0.5cm；心界向左扩大；胸骨左缘第三、四肋间可闻及收缩期吹风样杂音。心功能Ⅰ级，ASAⅡ级。入院诊断：室间隔缺损伴假性膜部瘤形成。拟在超声引导下经胸小切口室间隔缺损封堵术。

患儿入室后取平卧位，开放右侧颈内静脉通路，监测HR、SpO2和ECG。麻醉诱导插入气管导管后左侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压。麻醉诱导：丙泊酚7.5mg，舒芬太尼12.5μg，顺苯磺酸阿曲库铵3mg，咪达唑仑1mg。麻醉维持：吸入1%七氟醚，瑞芬太尼0.1μg·kg－1·min－1、丙泊酚4mg·kg－1·h－1泵注，术中间隔45min推注舒芬太尼5μg、顺苯磺酸阿曲库铵2mg。

麻醉操作完成后插入患儿食管超声探头，以食管中段四腔心切面为基本点沿食管缓慢进探头，通过四个基本切面及目标切面对患儿心脏进行评估。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）充分评估后最终决定在TEE下行室间隔缺损封堵术。手术过程：在TEE引导下经胸骨左缘第4肋间穿刺进入右心室，放置封堵导丝，将封堵导丝通过室间隔缺损至左心室，用6F封堵鞘管通过导丝进入左心室，经封堵鞘管置入6mm等边室间隔缺损封堵器。

TEE显示封堵器位置牢固、稳定，室间隔水平未见明显残余分流，各瓣膜未受影响。在右心室穿刺口封堵的过程中TEE发现患儿出现急性心包压塞，TEE切面选择经胃中段左室短轴切面（TGmidSAX）旋转探头晶片角度至59°可见大量心包积血，同时患儿HR134次/分、ABP78/46mmHg、SpO2 99%、CVP12.3cmH2O。

考虑右室穿刺口渗血引起，立即在TEE引导下经封堵鞘管置入4mm等边室间隔缺损封堵器，封堵右室穿刺口并撤出封堵鞘管及封堵器固定装置。随后在TEE引导下经剑突与左侧肋弓交汇点进针进行心包穿刺置管引流，穿刺针进入心包，TEE切面选择经胃中段左室短轴切面（TGmidSAX）旋转探头晶片角度至26°引导穿刺，可见进针声影，以后置入导丝并退出穿刺针，经导丝置入心包引流管并成功将患儿心包积血引流出，TEE切面选择经胃中段左室短轴切面（TGmidSAX）旋转探头晶片角度至0°，可见引流管前段显影呈“双轨症”（图1），患儿心室功能逐渐恢复，此时HR111次/分、ABP91/48mmHg、SpO2100%、CVP9.1cmH2O。术毕穿刺点止血，患儿安返PICU，术后密切监测患儿生命体征，术后恢复良好。

讨论

近年来，经食管超声引导下行房室间隔缺损封堵术已经成为先天性心脏病治疗的重要手段。它具有创伤小，患者及医务人员免受射线影响，简单可操作性强且安全性高等优点。然而我们不能忽视其并发症的存在，其中心包压塞是最急需解决的严重并发症。随着心包腔内血量逐渐增大，心包腔内压力也会随之升高，达到一定压力后心室舒张受阻，心排量降低。当心包腔大量积血使心包腔压力达到左室舒张压水平时，就会出现心排量减低等心包压塞的症状，甚至出现心源性休克。

急性心包压塞需立即解除心脏受压状态，恢复心室收缩功能，保证全身组织的灌注。TEE在早期诊断心包压塞中发挥重要的作用，在迅速发现心包积血情况及心室收缩功能情况的同时能精确引导心包穿刺操作。TEE引导下室间隔缺损封堵过程中，麻醉科医师一方面积极引导外科医师操作减少损伤，另一方面利用TEE不断评估心功能情况以便及时调整操作及用药。本例患儿TEE切面选择经胃中段左室短轴切面（TGmidSAX）引导穿刺并置管，通过不断的调整探头晶片角度使引流管顺利到达心尖部充分引流。

相比传统的心包穿刺进针方向选择针尖与皮肤成45°斜行向上、向后稍向内进入心室下壁引流，TEE引导下选择抬高针尾使进针方向与心室下壁平行进针。一方面避免了盲探穿刺损伤心脏的风险，另一方面通过TEE引导使导管沿心室下壁前行至心脏位置最低点的心尖部，充分引流心包积血，解除心脏受压。传统的心包穿刺方法只能将引流管置于心脏下壁引流以缓解心包腔压力，而很难到达心脏最低点的心尖位置，部分积血后期机化吸收。

TEE迅速诊断并引导是穿刺成功的关键，这也对麻醉科医师熟练掌握TEE操作提出了更高要求。本例出现心包积血压迫心脏，可能是由于在进行室间隔封堵的过程中穿刺鞘管与右心室穿刺孔成角度，使血液经右心室穿刺孔渗漏至心包引起心包压塞。外科医师操作的迅速、精准的同时也需要麻醉科医师提供清晰、准确、可行的TEE切面来配合以尽可能避免危急情况的出现。

本例患儿抢救成功，未出现并发症，准确的进针点及进针角度非常重要。TEE引导下构建明确的心包积血切面及更加安全有效的进针角度，快速解决心包压塞，是患儿成功引流且无其他损伤的关键。因此，在心脏超声的过程中应在操作前后充分的检查评估并对比，及时尽早发现异常情况，早期处理，使患儿在整个治疗过程中获益更大。本例TEE引导心包积血穿刺进针角度及切面有助于外科医师快速解决心脏压迫情况，值得临床推广应用。

来源：王先学,郭华静,宋海波.室间隔缺损封堵合并急性心包压塞经食管超声引导下穿刺引流成功一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(03):333-334.