乳腺叶状肿瘤并完全梗死影像表现1例

作者：刘凤梅，刘扬，肖新华，彭明，马进，黄毅华，李应平，张佳文，广东省深圳市宝安中医院（集团）影像科

病例女，34岁，发现右乳肿块3年余，肿块增大1周，查体：右乳外上象限可触及一肿块，大小约30mm×45mm，边缘光滑，活动度良好，伴有轻度触压痛，皮肤无异常。实验室检查：血常规、血生化、肿瘤标记物检查未见异常。

乳腺钼靶X线：右乳外上可见一约32mm×46mm稍高密度肿块影（图1），分叶状、大部分边缘光滑、清晰，肿块内未见钙化，周围未见增粗血管影，对应皮肤未见增厚。乳腺彩超：右侧乳房9~10点，距乳头44mm，距皮肤4mm处探及一个低回声团（图2），大小约30mm×43mm，欠规则，呈分叶状，其长轴与皮肤平行，边缘清晰，内部回声不均匀，后方回声无明显变化，CDFI病灶内部未见血流信号，边缘见血流信号。乳腺MRI平扫+动态增强扫描：右乳外上9~10点，中1/3，距乳头52mm可见一约31mm×41mm异常信号肿块影，T1WI呈等稍高信号（图3），脂肪抑制T2WI呈明显高信号（图4），其内可见低信号间隔，DWI（b值为800s/mm2）（图5）呈高信号，其内可见低信号间隔，ADC图呈高信号，病灶ADC值约1.921×10-3mm2/s，增强可见薄壁强化，其内无强化（图6），呈分叶状或花瓣状，边缘光滑清晰，薄壁区增强曲线呈流入型。

图1乳腺钼靶X线示：右乳外上可见一约32mm×46mm稍高密度肿块影、分叶状、大部分边缘光滑、清晰，肿块内未见钙化，周围未见增粗血管影，对应皮肤未见增厚。图2乳腺彩超：右侧乳房探及一个低回声团，欠规则，呈分叶状，边缘清晰，内部回声不均匀，后方回声无明显变化，CDFI病灶边缘见血流信号。图3乳腺MRI：右乳外上一异常信号肿块影，T1WI呈等稍高信号。图4乳腺MRI：T2WI呈高信号，其内可见低信号间隔。图5乳腺DWI（b值1000）：病灶呈高信号，其内可见低信号间隔。图6乳腺MRI：增强可见薄壁强化，其内无强化，呈分叶状或花瓣状，边缘光滑清晰。

病理结果：肉眼所见灰红兼黄色组织一块，体积约35mm×45mm×60mm，切面可见一肿块，体积约30mm×30mm×40mm，灰褐色，质偏软。光镜所见（右乳区段）乳腺大部分区域梗死伴炎症反应（图7），梗死区见萎缩的上皮细胞呈叶状突入的管腔，背景是大片炎性细胞以中性粒细胞及淋巴细胞为主，肿瘤边缘见大量炎性细胞及血管（图8），可见导管及小叶内间质增生。病理诊断符合良性叶状肿瘤伴梗死。

图7肿块内病理：肿块大部分区域梗死见萎缩的上皮细胞呈叶状突入的管腔，背景是大片炎性细胞以中性粒细胞及淋巴细胞为主。病理诊断符合良性叶状肿瘤伴梗死。图8肿块边缘病理：肿瘤边缘见大量炎性细胞及血管，局部区域导管及小叶内间质增生。病理诊断符合良性叶状肿瘤伴梗死。

讨论

乳腺叶状肿瘤是一种少见的乳腺肿瘤，由乳腺纤维结缔组织基质及上皮成分组成，具双向分化能力，发病率约占乳腺原发肿瘤的0.3%~0.9%，占所有乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%。根据肿瘤基质细胞数量、有丝分裂和基质细胞异型程度讲其分为良性、交界性和恶性3种。

由于肿瘤复发和转移的可能性不同，分叶肿瘤的分级至关重要。有报道称，无论良性叶状肿瘤或恶性叶状肿瘤，均可发生转移及复发，这与手术后正常腺体组织中残存肿瘤组织有关，因此手术需要扩大手术范围。乳腺叶状肿瘤临床上可发生于任何年龄，以40~50岁多见，病变多表现为单发的、无痛性肿块，少数伴有轻微疼痛。

查阅相关文献，有关叶状肿瘤坏死、囊变的报道有，但出现叶状肿瘤完全梗死不常见，仅见Verslegers等报道1例。另有静鹏飞等报道1例乳腺溢液原因，考虑与叶状肿瘤梗死有关。Chen也报道1例罕见的恶性分叶状瘤伴部分梗死。未查到叶状肿瘤梗死的确切原因，有文章提到可能与外伤、年龄有关。钼靶X线片上完全梗死的叶状肿瘤与不梗死的叶状肿瘤影像区别不大，都呈稍高密度肿块影，分叶状，大部分边缘清晰，少见钙化。

彩超显示肿块欠规则，呈分叶状，边缘清晰，内部回声不均匀，后方回声无明显变化。MRI显示：T2WI及DWI均呈高信号，其内见低信号间隔，没有特征性改变，但T1WI呈等稍高信号，较不梗死的叶状肿瘤信号高，没有梗死或坏死的叶状肿瘤T1WI一般呈低信号或等信号，这可能与梗死的肿瘤内见到萎缩的上皮细胞呈叶状突入的管腔，梗死区是大片炎性细胞以中性粒细胞及淋巴细胞为主有关。增强信号特别，病灶内大片梗死区无强化，肿瘤边缘见大量炎性细胞及血管呈薄壁样强化，呈分叶状或花瓣样强化，边缘光滑清晰。

本例叶状肿瘤梗死，不同于肿瘤坏死，不管是液化坏死还是凝固性坏死，坏死区在病理上是看不正常的肿瘤上皮细胞，可见间质细胞丰富且分布密集并有黏液样改变或瘤内囊变、出血、坏死等。而本例梗死的叶状肿瘤内能见到萎缩的上皮细胞呈叶状突入的管腔。乳腺叶状肿瘤平时工作中少见，但像此例这样整个瘤体完全梗死的病例更少见，容易误诊为其他良性病变。因此，完全梗死的乳腺叶状肿瘤需与边缘光整的纤维腺瘤、黏液癌、髓样癌等鉴别。

纤维腺瘤的大部分影像学特征难以与叶状瘤鉴别，确诊还需病理。乳腺叶状肿瘤完全梗死在钼靶及彩超表现上没有特征性改变，但在MRI增强上显示特征性薄壁花瓣样强化边缘，呈分叶状，病灶内梗死区无强化，此征象相关报道较少。本病例经扩大手术范围切除术后随访两年未见复发。

来源：刘凤梅,刘扬,肖新华,彭明,马进,黄毅华,李应平,张佳文.乳腺叶状肿瘤并完全梗死影像表现1例[J].中国临床医学影像杂志,2021,32(05):371-372.