阴道超声引导经腹穿刺取卵２例报道

作者：江成龙，王晓宁，江兴，张淑平等，十堰市人民医院生殖医学中心

病例资料

病例１，女，２２岁，Ｇ０Ｐ０。因“原发性不孕症，输 卵管梗阻，不全 纵 膈 子 宫”拟 行 体 外 受 精－胚 胎 移 植 （ＩＶＦ－ＥＴ）助孕。患者初诊经阴道 Ｂ 超检查在盆腔 未发现卵巢声像，怀疑卵巢缺如或者异位。患者月 经周期正常；基础性激素水平：ＦＳＨ７．６３Ｕ／Ｌ，ＬＨ ８．２３Ｕ／Ｌ，Ｅ２ １４３ｐｍｏｌ／Ｌ，Ｐ３．１８ｎｍｏｌ／Ｌ，ＡＭＨ ５．８９ｎｇ／ｍｌ；腹部 Ｂ超探查发现卵巢位于髂前上嵴 平面的腹壁下，左右各一，位置表浅，如图１Ａ 示；宫 腔镜检查示不全纵膈子宫。患者完善各项检查后采 用高孕激素状态下促排卵（ＰＰＯＳ）方案促排卵１０ｄ， 促排卵期间均采用阴道 Ｂ超从腹壁监测卵泡发育， 当主导卵泡 直 径 达２２ ｍｍ 时，于２０２０年１０月２９ 日在静脉麻醉 下 采 用 阴 道 Ｂ 超引导经腹壁穿刺采 卵术，如图２Ａ 示。 具体操作方法：患者取仰卧位，排空膀 胱，静 脉 麻醉，常 规 消 毒 下 腹 部 皮 肤，铺 无 菌 洞 巾。 应 用 ＡｌｏｋａＦ３１实时超 声 诊 断 仪５ ＭＨｚ阴 道 探 头 经 腹 引导，探头套无菌橡胶避孕套，内涂抹少许无菌超声 耦合剂，从腹壁探查双侧卵巢位置，助手适当固定探 头，使用ｖｉｔｒｏｌｉｆｅ１７Ｇ／２０Ｇ单腔穿刺针（Ｖｉｔｒｏｌｉｆｅ，瑞 典），依次通过皮肤、皮下组织进入增大的卵巢，穿刺 部位尽量不要超出术前 Ｂ超探查的卵巢范围（图１Ａ 示）。利用１３０ｍｍＨｇ负 压 抽 吸 法 采 集 卵 母 细 胞， 同一引导线上的卵泡可以依次穿刺，不在同一引导 线上的卵泡需要调整 Ｂ超方向再次穿刺，每侧卵巢 需经腹穿刺４～５次。操作过程和目前生殖中心普 遍使用的经阴道穿刺取卵的操作基本相似。手术经 过顺利，手术时间约２０ｍｉｎ。获卵１１枚，采用卵胞 浆内单精子注射（ＩＣＳＩ）授精，常规胚胎培养后获囊胚４枚，行胚胎植入前遗传学检测（ＰＧＴ）（患 者 为 单基因遗传病），最后获得２枚正常囊胚，行玻璃化 冷冻保存。于２０２１年１月复苏１枚囊胚行冻融胚 胎移植后未孕，同年８月再次复苏剩余的１枚囊胚 行冻融胚胎移植，获得临床妊娠，单活胎存活，孕期 常规产检，现已足月分娩１健康女婴。 病例２，女，２６岁，Ｇ２Ｐ０Ａ２，因“继发性不孕症， 输卵管梗阻，双子宫”拟行ＩＶＦ－ＥＴ助孕。患者初诊 时经阴道 Ｂ超检查盆腔未见卵巢声像，腹部彩超检 查见双侧卵巢位于腹壁下，平脐，位置表浅，如图１Ｂ 示；宫腔镜检查提示双子宫。患者完善各项基础检 查后，行 ＰＰＯＳ方案促排卵９ｄ，于２０２１年１０月２ 日在静脉麻醉 下 采 用 阴 道 Ｂ 超引导经腹壁穿刺采 卵术，操作方法同病例１，术中 Ｂ超所见如图２Ｂ示。 手术顺利，获卵１３枚，行 常 规ＩＶＦ 授 精，胚 胎 培 养 后获囊胚５枚，行玻璃化冷冻保存。２０２２年３月复 苏１枚囊胚行冻融胚胎移植，获临床妊娠，但孕１月 时胚胎停止发育，自然流产。

讨论

早期ＩＶＦ／ＩＣＳＩ－ＥＴ 助孕往往经剖腹手术采 卵 或者腹 腔 镜 下 采 卵，实 时 Ｂ 型 超 声 用 于 临 床 后，经 阴道直接穿 刺 卵 巢 取 卵 成 为ＩＶＦ／ＩＣＳＩ－ＥＴ 助 孕 采 集卵母细胞的常规技术［１］。但在一些特殊 情 况 下， 比如卵巢位置异常［２］、特殊患者生育力保存［３］、过度 肥胖患者［４］以及一些特殊 疾 病 患 者［５－６］不 适 合 经 阴 道穿刺取卵时，可能需要实施经腹壁穿刺采卵［７－８］。 Ｓöｎｍｅｚｅｒ等［９］首次报道对６４例不适于从阴道穿刺 取卵的患者用阴道探头引导经腹壁穿刺取卵，获卵 ２７２枚，平均手术时间（１２．４±１．２）ｍｉｎ，１例患者移 植囊 胚 后 获 得 活 产。Ｒｏｍａｎ－Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ等［１０］比 较 经腹穿刺取卵（１５例）与经阴道穿刺取卵（８０例）的 并发症发生率和妊娠率，结果没有显著性差异（Ｐ＞ ０．０５）。Ｐｅｒｅｉｒａ等［２］对１例卵巢异 位 患 者 实 施 了２ 个周期联合经阴道（左侧卵巢）和经腹壁（右侧卵巢） 穿刺取卵，２个周期共获卵１７枚，移植１枚 解 冻 复 苏的囊胚后 获 得 临 床 妊 娠，足 月 分 娩 １ 健 康 男 婴。 因此，ＩＶＦ／ＩＣＳＩ－ＥＴ助孕治疗中经腹穿刺取卵是可 行、有效且安全的。 本文中２例患者均因为卵巢位置高，超出了阴 道 Ｂ超经阴道探及卵巢的范围，经腹部 Ｂ超探及卵巢在腹壁下，位置表浅，因此考虑经腹壁穿刺取卵。 既往国内有报 道 腹 部 Ｂ 超引导经腹壁穿刺取卵的 案例［１１］，最近国内张园等［１２］报道１例经阴道和经腹 （腹部 Ｂ超引导）联合取卵的病例，但是国内采用阴 道 Ｂ 超引导经腹壁穿刺取卵的报道尚未见。因 腹 部 Ｂ 超 探 头 不 容 易 固 定，穿 刺 针 导 需 要 定 制，而 且 需要充盈膀胱，会增加穿刺过程中损伤膀胱的风险。 目前辅助生殖 技 术 中 常 用 的 经 阴 道 Ｂ 超 引 导 和 经 阴道穿刺取卵技术成熟、设备易得，因此我中心就地 取材，尝试利用阴道 Ｂ超探头引导和阴道穿刺针经 腹壁穿刺 取 卵。术中仅需助手用双手适当固定探 头，其他操作与经阴道穿刺取卵的操作相同。因为 采用阴道 Ｂ超引导，所以采用阴道穿刺取卵针相配 套穿刺取卵，术前多次采用经阴道 Ｂ超评估腹壁厚 度不超过２ｃｍ，而经阴道穿刺针的针尖部分长度达 ５ｃｍ，满足穿刺要求，所以用阴道穿刺取卵针是可行 的。采卵过程中同一引导线上的卵泡可以单次穿刺 获卵，不在同一引导线的卵泡需要调整 Ｂ超方向再 次穿 刺。术 前 讨 论 时 考 虑 到 要 调 整 Ｂ 超 方 向 可 能 需要多次经腹穿刺，可能会增加穿刺损伤和出血风 险，因此术中就近的卵泡尽量１次穿刺，以减少穿刺 次数。有报道采用双腔采卵针可以增加获卵率，但 是考虑到双腔针直径粗、组织损伤大，因此采用了本 中心常规使用的１７Ｇ／２０Ｇ 双节单腔采卵针，避免 用双腔针反复冲洗卵泡，以缩短手术时间，减少术后 感染 风 险。采 卵 穿 刺 针 针 尖 仅 ２０ Ｇ（针 尖 直 径 ０．９ｍｍ，针尖部分 长 度５ｃｍ），实际进入腹壁及卵 巢的仅仅是针尖部分，可显著减少穿刺损伤，手术操 作由取卵技术娴熟的高级职称医师完成，通过以上 措施尽量减少手术损伤及出血。事实证明手术过程 中及术后出血极少，腹壁皮肤仅留下数个针尖大小 穿刺针眼，纱布按压止血，创可贴覆盖即可。术中为 了减少患者 紧 张 情 绪，采 用 了 静 脉 麻 醉。２例 患 者 术后均未出现血尿，证明没有损伤膀胱。腹壁下血 管组织丰富，经腹壁穿刺采卵容易损伤血管、肠道， 导致出血感染，因此手术中仍要注意仔细定位后谨 慎进针，尽量避免损伤其他脏器和周围组织。

本文经患者知情同意将病例资料作为病案发表，旨在为生殖医生的临床实践提供一定参考和借 鉴。本文中两例患者的临床诊疗过程表明对于卵巢 位置异 常、超 出 阴 道 Ｂ 超 从 阴 道 探 查 范 围 的 患 者， 可以选择经阴道 Ｂ超引导经腹壁穿刺取卵，并不影 响获卵及妊娠结局，而且手术安全。但因为本操作 为我中心综合判断患者情况后的首次尝试，积累资 料少，未来仍需仔细探讨该术式的可行性。

参考文献略。

来源：江成龙,王晓宁,江兴,张淑平,罗丽娟,廖晖淇,席园园,张昌军.阴道超声引导经腹穿刺取卵2例报道[J].生殖医学杂志,2022,31(11):1595-1597.