子宫颈锥切术后阴道上皮内瘤变多次复发转为阴道癌 1 例

作者：韩 赛，李欣悦，刘洪丽，张友忠等，山东大学齐鲁医院妇产科

1 病例报告

患者，45 岁，因高级别阴道上皮内瘤变( VaIN) 部分阴道壁 切除术后 1 年，第 2 次复发 1 月于 2020 年 3 月 10 日入山东大 学齐鲁医院妇产科。1 年前患者因阴道流液 1 + 月就诊本院妇 科门诊，妇科查体见阴道分泌物多，色白，阴道壁 9 ～ 10 点处可 见 1 cm × 1 cm 充血面。人乳头瘤病毒( HPV) 检测示: HPV16、 HPV18、12HＲ HPV 均阳性。液基细胞学( TCT) 检查示: 意义不 明的非典型鳞状细胞( ASCUS) 。阴道镜检查示: 右侧阴道壁见 广泛粟粒样白色上皮及点状血管( 见图 1A) 。活检病理检查提 示: 右侧 VaINⅡ ～ Ⅲ，P16 阳性，Ki-67 全层阳性。本院考虑为 高级别 VaIN，遂行部分阴道壁切除术，术后病理检查示: 阴道 壁黏膜慢性炎。术后患者阴道内放置保妇康栓及干扰素。6 个月前患者于本院复查 HPV 检测提示: 高危型 HPV 阳性。 TCT 检查示: ASCUS。阴道镜检查示: 右侧阴道壁可见直径 0. 5 cm 赘生物，右侧阴道壁中段见薄白上皮( 见图 1B) 。活检病理 检查提示: 鳞状上皮高级别病变( HSIL/VaINⅢ) ，查见灶性坏 死，肿瘤细胞累及上皮全层，取材相对表浅，不能完全除外浸 润。考虑为高级别 VaIN 复发，可疑阴道癌，遂行部分阴道壁二 次切除 术，术 后 病 理 检 查 示: 阴道壁低级别上皮内瘤变 ( LSIL) ，局部鳞状上皮呈 HSIL/VaINⅢ，紧邻周边切缘。1 个 月前患者再次在我院复查 HPV 检测提示: HPV16 阳性。TCT 检查示: 无异常。阴道镜检查示: 子宫颈未见醋白上皮，右侧阴 道壁溃疡，边缘突起，见厚白上皮( 见图 1C) 。活检病理检查 示: 右侧阴道壁鳞状上皮高级别病变( HSIL/VaINⅢ) ，取材表 浅。本院诊断为高级别 VaIN 第 2 次复发收入院。10 年前患 者在当地医院查体发现子宫颈上皮内瘤变，阴道镜下活检病理 检查示子宫颈上皮内瘤变Ⅱ级( CINⅡ) ，伴 人 乳 头 瘤 病 毒 ( HPV) 感染，遂行子宫颈锥切术( LEEP) ，术后病理检查结果与 术前相同。 入院查体: 患者一般情况尚可，妇科查体可见外阴发育正 常，阴道通畅，内有较多白色分泌物，9 点处可见直径约 0. 5 cm 的糜烂面; 子宫颈呈 LEEP 术后外观; 子宫前位，形态正常; 双 侧附件区未扪及明显异常。完善相关辅助检查后，于2020 年3 月 12 日行腹腔镜下筋膜外子宫 + 双侧输卵管 + 部分阴道壁切 除术 + 盆腔粘连松解术，术中见阴道壁表面一直径约 0. 5 cm 圆形白色溃疡斑。术后病理检查示: 阴道壁 HSIL/VaINⅢ，伴 浸润鳞状细胞癌，浸润深度 ＜ 1 mm，肿瘤位于切缘; 子宫及双 侧输卵管大致正常。出院诊断: 阴道癌Ⅰ期。出院后于外院行 阴道后 装 放 射 治 疗: 阴 道 线 模，全 长，黏 膜 下 0. 5 cm 剂 量 500 cGy 4 个疗程。随访患者至术后 8 个月，HPV 检测和 TCT 检查提示无异常。

2 讨 论

VaIN 是一种少见的上皮内瘤变，以往报道发病率仅占下 生殖道上皮内瘤变的 0. 4% ［1］，但是近年来，随着 TCT 检查、 HPV 检测在子宫颈癌筛查中的广泛应用及阴道镜检查技术的 不断提高，VaIN 的检出率呈逐年增加的趋势［2，3］，最新的 1 项 国内病例研究显示［4］，VaIN 的检出率已经占总下生殖道瘤变 的 23. 7% ，应当引起临床医生的足够重视。高危型 HPV 持续 感染已经被认为是 VaIN 发生的必要条件，HPV16 /18 持续感 染更容易发生高级别 VaIN 及 阴 道 癌［4，5］，本 例 患 者 术 后 HPV16 持续阳性，可能是 VaIN 反复复发及发生阴道癌的重要原因。同时有研究认为［6］，先前行因 HPV 感染导致的子宫颈 病变和子宫颈癌手术病史，是 VaIN 发生的独立危险因素，本例 患者 10 年前曾行 LEEP 术，与该研究有相同的手术病史，可能 也是导致患者反复复发 VaIN 的原因之一。北京协和医院的 1 项回顾性研究表明，74 例 VaIN 患者综合治疗后，总体复发率 为 14. 9% ，中位复发时间为 10. 4 个月，其中 3 例( 4% ) 患者进 展成为阴道癌［7］。 阴道镜指导下对可疑部位行阴道壁活检是 VaIN 患者诊断 的“金标准”，病变的位置多位于阴道上段，厚醋白、粗镶嵌、点 状血管、碘试验不着色甚至呈芥末黄常提示存在高级别上皮内 病变［8，9］。本例患者第 1 次阴道壁切除术前活检与术后病理 结果对比存在较大差距，术前活检提示 VaINⅡ ～ Ⅲ，术后病理 检查示阴道壁黏膜慢性炎，术后病理降级可能与病灶范围较局 限，活检时已将病灶钳取干净有关。而患者本次入院手术前阴 道镜活检提示 HSIL/VaINⅢ，术后病理检查示阴道壁 HSIL/ VaINⅢ，伴浸润鳞状细胞癌，术后病理升级可能与病灶较深、 阴道镜活检取样深度有限有关。 VaIN 治疗的基本原则是在尽可能去除病变组织的同时， 最大程度地保护阴道结构的解剖和功能，主要治疗方式有全部 或部分阴道切除术、LEEP 刀治疗、激光治疗或光动力治疗、药 物 ( 派 特 灵、咪 喹 莫 特、氟 尿 嘧 啶 软 膏) 治 疗、放 射 治 疗 等［10 ～ 12］。芬兰赫尔辛基大学发起的 1 项针对 VaINⅡ ～ Ⅲ患 者的随机对照临床研究结果表明: 与常用的激光治疗治疗相 比，咪喹莫特药物治疗在疾病消退率上( VaINⅡ ～ Ⅲ降级为 VaINI 或者正常) 效果相当，但在治疗后 HPV 转阴率上明显优 于激光治疗( 63% vs 11% ) ，但其治疗周期长( 12 周左右) ，同 时会造成阴道疼痛、红肿、溃疡等［10］。而外科手术的优点是可 提供组织病理学检查，并可发现 12% ～ 28% 隐匿性的浸润 癌［13］，缺点是会导致阴道瘢痕、狭窄并存在膀胱、直肠损伤的 风险。放射治疗可应用于老年患者，但也会造成放疗并发症， 同时会影响日后临床对 VaIN 的细胞学、阴道镜检查及组织学 评估。总体来讲，VaIN 的治疗目前尚缺乏严格的循证医学证 据，绝大多数研究为回顾性分析。在本病例中，我们对该患者 进行多次阴道壁手术治疗，最终发现该患者发展成为阴道癌， 患者术后病理检查证实为鳞癌后，又进行了放疗补充治疗，随 访期间 HPV 及 TCT 检查均为阴性，提示治疗效果良好。 总之，VaIN 发生率日益增高，常与子宫颈上皮内瘤变及子 宫颈癌伴随发生，因此对子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌的患者 术前应仔细检查阴道黏膜，并在术后严密随访，防止阴道上皮 内病变的漏诊，对于持续高危型 HPV 阳性患者要警惕复发和 癌变的可能。阴道壁手术治疗是高级别 VaIN 患者的一种可选 择的治疗方式，可获取病理标本，并能及早发现癌变。

参考文献略。

来源：韩赛,李欣悦,刘洪丽,张友忠.子宫颈锥切术后阴道上皮内瘤变多次复发转为阴道癌1例[J].实用妇产科杂志,2022,38(10):799-800.