PCA治疗食管癌骨转移重度疼痛1例

作者：曹焱，姜威，张超，阿克苏地区第一人民医院

1.一般资料

病例：男性，67岁，2021年10月7日以“确诊食管癌1年余，胸背部钝痛1月余”为主诉入院。2020年6月因胃胀不适就诊我院门诊，完善胃镜提示距门齿24～28cm中段前壁见黏膜结节样隆起，病理提示（食管）送检物鳞状上皮呈重度异型增生，因取材表浅，不除外癌。

建议住院进一步治疗，但病人拒绝治疗，后逐渐出现吞咽困难，于2021年7月开始只能进食流质饮食再次来院就诊，完善胃镜提示自距门齿20cm至贲门见菜花状肿物由四壁突向腔内，管腔严重狭窄，伴接触性出血，镜身勉强通过贲门进入胃底。病理示：鳞状细胞癌，骨显像提示胸椎转移，病人仍拒绝住院进一步治疗。

近1月胸背部钝痛明显，自行口服布洛芬胶囊镇痛，效果差。现胸背部持续性钝痛，NRS评分9，病人及家属要求住院解决疼痛问题。

2.入院查体

PS评级2级，疼痛NRS评分9，神志清醒，强迫体位。营养差，右锁骨上可触及多个肿大淋巴结，部分融合，最大一个约2.0cm×1.5cm，质地硬，活动差，未触及压痛，未见瘘管、破溃。心律齐，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及湿性啰音，舟状腹，未触及压痛及反跳痛，未触及腹部包块，双下肢无水肿。

3.辅助检查

胃镜示：自距门齿20cm至贲门见菜花状肿物由四壁突向腔内，管腔严重狭窄，伴接触性出血，镜身勉强通过贲门进入胃底，齿状线模糊。胃底：黏膜光整。胃体：黏膜橘红色，分泌物少，蠕动佳。胃角：弧形，光滑规整。胃窦：黏膜红白相间，以红为主，弹性正常，蠕动佳。幽门：圆形，开闭良好。十二指肠球部：未见异常。降部：未见异常。

诊断结果：食管癌（进展期全段）；胸部CT示：①原系确诊“食管恶性肿瘤”后改变；②慢性支气管炎样肺气肿改变并两肺炎症；③两肺上叶微小结节；④心包积液；主动脉及冠脉硬化；⑤双侧胸腔积液；⑥第6、7胸椎多发高密度结节，考虑转移。全身骨现象：多个胸椎代谢活跃伴成骨性骨质破坏，提示骨转移。

4.疼痛评估

病人诊断明确，疼痛为伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛，胸背部疼痛考虑为胸椎转移瘤压迫神经所导致的癌性疼痛，疼痛剧烈，NRS评分9，重度疼痛。

5.临床诊断

中段食管恶性肿瘤（鳞癌，cT4N2M1IV期）；骨继发恶性肿瘤；癌性疼痛；食管梗阻（不全性）；营养不良。

6.镇痛治疗

该病人为食管鳞状细胞癌伴骨转移，口服非甾体消炎镇痛药物镇痛效果差，未口服阿片类药物，入院疼痛NRS评分9，为重度疼痛，根据《NCCN成人癌痛指南》为指导，对于重度疼痛/疼痛危象或适用于无法控制的疼痛（未达到病人目标）病人，可给予静脉注射或病人自控镇痛(PCA)，对阿片类初治的病人可给予2～5mg吗啡或同等剂量，15min后重新评估疗效及不良反应，根据镇痛效果调整进一步治疗。

故采用氢吗啡酮2mg+0.9%氯化钠溶液10ml，15min静脉注射1次，病人疼痛逐渐缓解，由强迫体位转换为自主体位，后继续对病人进行PCA快速滴定治疗，病人初始氢吗啡酮剂量约为每日0mg，PCIA参数设置如下：盐酸氢吗啡酮注射液20ml+0.9%氯化钠注射液80ml（浓度为0.2mg/ml）持续静脉泵入，背景量每小时0ml(0mg)，PCA每次2.5ml(0.5mg)，锁定时间10min。

分别于15min、30min、1h、2h后访视病人，镇痛可。继续观察24h后，病人疼痛较前明显改善，累计按压PCA泵13次，使用氢吗啡酮6.5mg，NRS评分2～3，第1天快速滴定病人疗效可，达到快速镇痛需求，给予设置维持剂量。背景量每小时1.8ml(0.36mg)，PCA每次4.3ml(0.86mg)，锁定时间10min，给药途径：静脉注射。

维持24h后再次评估，24h疼痛NRS评分1～9，按压11次，有效按压7次，疼痛控制差，对其进行系统回顾，发现理论输入量(73.2ml)与实际输入量(51.5ml)严重不相符，寻找原因为堵管为主要原因，病人外出检查时及夜间发生堵管，多次按压，但实际液体因堵管未进入病人体内，其次泵本身只能达到小数点后一位数的精确度，PCA每次4.3ml存在较大的误差风险。

分析原因：①病人血管内压力大、液体持续量较小，液体延长较长；②人员方面：对新项目相关知识掌握不全，操作流程掌握不流畅，机器使用不熟练，巡视不及时，相关制度不完善；③机器方面：电池耗尽、不明原因报警、驱动器故障。因此，科室讨论制订改进措施：①2～3h给予盐水冲管；②护士加强巡视，及时发现问题进行处理；③建立交接班登记表，完善相关制度及流程；④加强培训，熟悉掌握相关操作流程及机器使用方法。

建议维持该参数继续治疗，观察24h。每日按压PCA泵1～3次（每次0.86mg），未更改镇痛泵参数，期间更换药袋。治疗期间NRS评分1～3，未见爆发痛。因阿片类药物最常见不良反应为便秘，用药期间为预防病人出现便秘，建议病人多饮水，并给予口服乳果糖液30ml，每日1次，软化大便对症治疗。无恶心、呕吐，无排尿困难及其他不适。病人对镇痛疗效满意，在院继续积极放疗干预。

来源：曹焱,姜威,张超.PCA治疗食管癌骨转移重度疼痛1例[J].中国疼痛医学杂志,2022,28(05):399-400.