尿酸，心血管疾病的又一隐形杀手，你可能还没意识到~

作者：王玉伟 金迪  潍坊市益都中心医院

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放下夏日的冰激凌和大排档，喝完秋天的第一杯奶茶，十一黄金周也悄然溜走。假日期间去各地旅游不仅是为了晒朋友圈，更是为了品尝各地美食……

然而，这不仅是舌尖的满足，更是嘌呤的富余、尿酸的积聚、心血管疾病风险的飙升。是的，我们不是美食节目，而是讲述尿酸与心血管病的关系。

1. 现状消极：高发病、低认知

高尿酸血症是嘌呤代谢异常导致的代谢性疾病，高嘌呤饮食是高尿酸血症的常见原因之一，也是“美食家”（chi huo）们常怀担忧的因素，更是与高血压、高血脂、高血糖“三高”齐名的“第四高”，我国高尿酸血症总体患病率为13.3%，中老年男性和绝经后女性多发，40岁以上男性发病率可达20%，目前也呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。

尿酸检测值的正常范围存在男女差异，但无论男女，均以“非同日2次血尿酸水平超过＞420umol/L”为诊断标准。 

您可能对“三高”（高血压、高血脂、高血糖）的诊断标准熟记于心，却可能并不知道高尿酸血症的诊断标准，甚至惊讶于高尿酸血症竟然会与心血管疾病风险相关。如果真是这样，那就印证了指南中的这句话——我国广大医务工作者对高尿酸血症与痛风尚缺乏足够的重视。

2. 高尿酸血症与高血压：恶性循环

要说哪种心血管疾病或者心血管疾病危险因素与尿酸关系最大，得数高血压。

高尿酸血症已被证实为高血压的独立危险因素，其机制包括降低内皮中一氧化氮水平、诱导氧化应激和肾素-血管紧张素系统激活等。高尿酸血症与痛风患者中47.2%-77.7%合并高血压，血清尿酸每增加59.5umol/L则高血压发生风险增加13%（另有研究为19%），高血压并发症的风险也随之升高；另外，高血压也会使高尿酸血症的发生率增加，形成恶性循环。

高尿酸血症患者选择降压药物是应当注意，目前兼具降压和降低尿酸作用的降压药物仅有氯沙坦和钙通道阻滞剂，而排钾利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和非氯沙坦血管紧张素II受体阻滞剂均明显增加痛风发生风险。

3.高尿酸血症与心力衰竭、心房颤：相互关联

除了高血压外，既往研究发现高尿酸血症与心力衰竭、心房颤动也密切相关。

现有研究表明，尿酸对心力衰竭各个阶段均有关联——尿酸水平是急性心力衰竭患者病死率的独立预测因子，尿酸水平升高与慢性心力衰竭发病率增加有关，尿酸水平升高与严重收缩期心力衰竭患者的病死率独立相关。此外，心力衰竭的患者因为慢性肾脏病、肺淤血、使用利尿剂，也会导致尿酸水平升高，又一个恶性循环形成。总之，高尿酸血症是一种新的、独立的心力衰竭危险因素。

长期尿酸升高的患者发生心房颤动的风险增加1.9倍，其机制为高尿酸血症通过激活促炎细胞因子导致心房肌细胞变性、坏死、调亡和纤维化，从而改变心房肌细胞的电学和心房重构，导致高尿酸血症患者的心房颤动患病率明显高于无高尿酸血症的人群。当然心房颤动患者较无心房颤动的人群有更高的尿酸水平，持续房颤患者血清尿酸水平高于阵发性房颤患者。这又双叒叕是一个恶性循环。

4.高尿酸血症与冠心病，尚存争议

作为心脏病的“带头大哥”不应当出场如此之晚，只因为尿酸与冠心病的关系尚存争议。

积极的研究认为，高尿酸血症是冠心病的独立危险因素，其机制包括尿酸刺激趋化因子和炎症标志物产生，尿酸生成过程中产生的活性氧可诱导氧化应激，尿酸促进胰岛素抵抗和代谢综合征发展。也有研究发现，血清尿酸每增加59.5umol/L，死于冠心病的风险增加12%；在冠脉造影狭窄＞70%的严重冠心病患者中，高水平的尿酸是不良结局和病死率的强烈危险因素；即便在接受PCI的稳定性冠心病患者中，尿酸水平升高也是1年病死率的独立预测因子。

也有研究的结果不这么积极，认为高尿酸血症与冠心病的相关性仅在女性、特别是80岁以上的老年女性中；而在作为高尿酸血症高发人群的男性中，二者的关系并不显著。甚至有研究认为高尿酸与冠心病没有关系。

所以，尿酸与冠心病的关系还需要进一步研究，您是否发现了可以解决科研论文的新方向？ 

5.治或不治，这是个问题

对于高尿酸血症是否需要治疗，不同国家有不同的观点，我国指南与日本指南比较积极，美国指南和亚太指南相对保守。

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）建议无症状高尿酸血症患者血尿酸水平在540umol/L以上，或尿酸水平大于480umol/L且伴高血压、冠心病等合并症时开启降尿酸治疗，无合并症患者建议血尿酸控制在420umol/L以下，伴合并症时建议控制在360umol/L以下。

日本2011年指南与国内指南类似，也建议对具有高血压、缺血性心肌病的无症状高尿酸血症患者进行降尿酸治疗。而美国2020年指南及亚太地区指南则反对高尿酸血症患者降尿酸治疗。

不同指南在是否“降”尿酸上虽然未达成一致，但保持健康的生活方式是所有高尿酸血症患者都应该一致践行的益方，这包括控制体重、规律运动，限制酒精和高嘌呤、高果糖饮食的摄入，鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品的摄入。

降尿酸药物种类繁多，这里只列举非布司他，传统观点认为其价格昂贵，且具有潜在的心血管风险，欧美指南仅多把它作为别嘌醇的替代药物；但是，又有研究发现长期使用非布司他可以改善高血压性左心室肥厚和左心室舒张功能，还具有降低无症状高尿酸血症患者射血分数保留心衰的风险。那么非布司他对于心血管疾病是善是恶，还需要进一步研究，您是否又发现了可以解决科研论文的新方向了？

参考文献

[1]刘振, 孙经武, 张宁, 等. 尿酸与心血管疾病的研究进展[J]. 国际医药卫生导报, 2022, 28(06): 884-887.

[2]周智超, 王凌霄. 无症状高尿酸血症研究进展[J]. 中国医师进修杂志, 2022, 45(07): 657-661.

[3]中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(01): 1-13.