【病例】小细胞肺癌？套细胞淋巴瘤？

放射小白:老年男性，右侧肺门可见团块状占位包绕气管，气管受压变窄，纵隔见巨大团块状占位，另纵隔可见肿大淋巴结，增强肺门及纵隔肿块强化不明显，内部可见血管影，周围结构只是受压移位，另颌下淋巴结穿刺慢性淋巴结炎，首先考虑小细胞癌，鉴别淋巴瘤、结节病。

宇宙:右肺下叶小结节，右肺门及中后纵膈淋巴结肿大融合，强化均匀，主支气管、中间段及下叶支气管受压变窄，右下肺静脉受压变窄，考虑小细胞癌，鉴别淋巴瘤

丽:老年男性，纵隔及肺门多发肿大淋巴结，相互融合呈团块状，包绕支气管官腔，呈针尖样狭窄，增强后轻度强化，考虑小细胞肺癌

放射线:纵隔及肺门淋巴结肿大相互融合呈冰冻纵膈，支气管受压变窄呈针孔样，老年男性吸烟患者，考虑小细胞肺癌。

采莲:老年男性，有吸烟史，双颈部肿块，双肺纵隔淋巴结多发淋巴结肿大并融合成块，气管及右肺下叶支气管受压狭窄，考虑恶性，淋巴瘤可能，鉴别小细胞肺癌。

崔少钢:老年男性，有吸烟史，右肺下叶背段示小结节，纵隔、腋窝及右肺门淋巴结节肿大，气管受压狭窄，后纵隔软组织内示血管走行，考虑小细胞>淋巴瘤。

我只是邓较瘦:晨读老年男性，长期吸烟。右肺门、纵隔多发肿大淋巴结、融合成团块，中间支气管、右肺下叶支气管受压变窄，增强扫描强化程度较轻，血管包埋。另两侧腋窝亦见多发肿大淋巴结。常规恶性没问题，小细胞？淋巴瘤？但是於老师的病例总感觉没那么简单。

谢加平:纵隔内中后纵隔及右肺门淋巴结肿大，形成大肿块，整体密度均匀，并轻度强化，见“血管飘浮”征，包绕气管分叉及右主支气管及中间段支气管明显受压狭窄，并包埋右肺门血管束，无侵蚀破坏，右肺动脉后壁见压迹影，右肺下叶背段有阻塞性炎症，首选淋巴瘤，支气管超声内镜活检，明确诊断！

尘缘:淋巴瘤可能大于小细胞。

理由：四点，1、整个病灶位于纵隔中央后主，且以后纵隔为主，2、病灶内血管漂浮，3、肺内无原发灶，没找到“娘”。4、颌下淋巴结穿刺未找到小细胞癌。所以肯定先考虑淋巴瘤。

南边:

老年男性，颈部淋巴结而来，双侧对称，长期吸烟，双侧腋窝淋巴结肿大

，纵隔淋巴结肿大，特别是后纵隔，食道推移包绕，右肺门区支气管被包绕、受压狭窄。恶性应该没问题，问题是如何鉴别小细胞与淋巴瘤？

1、颈部、腋窝双侧淋巴结对称

2、右肺门区淋巴结肿大，但是没有沿支气管朝外延伸

3、食道没有梗阻

4、血管漂浮，走形自然

支持淋巴瘤

赖晓宇:

小细胞不会全身淋巴播散这么广泛

南边:

我们做消化道淋巴瘤最明显，其他肿瘤都梗阻，淋巴瘤不会，很有特色！

病理上套细胞淋巴瘤与小细胞猛一看非常像！侵袭力也非常强，破坏力很弱，周围腺体大多没破坏。只是干净一点，细胞碎屑少

主要靠免疫组化鉴别

我想CT上，侵袭力强也是特征，破坏力弱表现在血管包绕但形态基本不变，和比较软的感觉。

另外小细胞癌中央区肿块通常没那么圆，有鸭蹼状凸起，周围也不是特别干净，常有小结节或其它阴影

相关文献复习

套细胞淋巴瘤（ mantle cell lymphoma，MCL） 是一种伴有特征性的 t（11；14）（ q13；q32） 易位的成熟B 细胞淋巴瘤，肿瘤细胞通常表达 cyclin D1、CD5 和SOX11[ 1-2] 。 占 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 （ non-Hodgkin lymphomas， NHL） 的 3 ～ 10％。

MCL是一种起源于淋巴结滤泡套区内的小B细胞，在2000年WHO分类中被作为一类独立的疾病而命名为MCL，既往文献报道。其特点为老年男性多见，就诊时多为疾病晚期，75％～100％表现为广泛淋巴结受侵，结外病变发生率较高。

MCL 好发于淋巴结，大多数患者就诊时临床分期为Ⅲ～ Ⅳ期，多伴有淋巴结外侵犯。 MCL是一种非常独特的病理类型，一方面按照其侵袭性的生物学行为和自然史应归为侵袭性NHL，而另一方面，它对治疗的反应类似惰性淋巴瘤(indolent lymphoma)，采用目前的标准治疗方法是不可治愈的。常规治疗很难治愈， 患者的中位生存时间仅为 3 ～ 5 年，甚至有些复发难治患者总生存时间仅为1 ～ 2年 。

MCL的CT表现为分布无规律的全身多区域淋巴结受侵，少有单一区域淋巴结受累，结外器官受侵多见；MCL有一般NHL淋巴结受累基本CT表现，平扫CT表现为病变密度均匀，受累淋巴结区内呈融合状生长，边界清楚，增强后病灶呈均匀、中等强化，一般病变内无低密度坏死区。确诊需要病理及免疫组化，根据肿瘤组织形态学和免疫组织化学 CD5 及cyclin D1 的表达绝大多数 MCL 可做出明确病理诊。

鉴别诊断

1.小细胞肺CA：好发吸烟老年男性。常有血液NSE及胃泌素释放肽前体升高。Syn、CgA、CD56阳性。其CT特点可有：冰冻纵隔、冰冻肺门。血管包埋征。针尖样支气管。鸭蹼状凸起。娘小崽大。脂肪间隙消失（常指纵隔及肺门内）。阻塞性炎症不重。侵袭性强。破坏力不强。收缩力弱，内无空泡。沼泽样强化，坏死散而小，坏死不彻底，强化偏低。表面圆钝，角状及条状凸起，蠕虫样表现，腊肠样尾巴（朝肺门侧或背离肺门侧均可以）。胸水多“清澈”（可以理解为淋巴液回流障碍导致的胸水）。点簇状钙化（类似盐与胡椒样）。多见癌性淋巴管炎。另外黄勇老师提出胸膜下的小细胞肺癌具有“山丘征”的特点。

来源于肺部影像联盟公众号文章 ：黄勇老师经验分享之二：病例诠析小细胞癌、鳞癌、骨髓瘤

2.结节病：   好发女性。是一种原因不明的可以累及多个系统的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的疾病。典型的影像学表现：双侧肺门对称性淋巴结肿大，边界清楚，密度均匀，一般无融合。可以有纵隔淋巴结肿大。病变累及肺部时主要表现为中轴血管束的增粗，多发或弥漫性淋巴管周围（沿支气管血管束、叶间裂、胸膜分布）分布的、直径2~5 mm、边界清晰或模糊的小结节，可见”星系征”、“反晕征”。激素治疗后明显好转。

3.肺结核： 青年人多见，临床有结核中毒症状，双肺病变好发部分位于两肺上叶尖后段及下叶背段，具有多态性、多灶性等特点。累及双肺门、胸内淋巴结时，多不对称，可以融合，增强后显示环形强化。病理显示干酪样坏死，抗酸染色阳性。

4.转移瘤： 常有原发肿瘤病史。常常不对称。强化特点常与原发肿瘤强化特点类似。

5.尘肺：   纵隔及肺门淋巴结多有钙化，临床有职业史及粉尘接触史。