【病例】胸膜下的混合密度结节—良恶之争

微信群讨论

放射小白:

老年男性，右肺下叶混合磨玻璃密度结节，可见血管弯征，首先考虑肺腺癌。

摘星空竹子:

右肺下叶背段不规则结节，边界欠清，可见少许晕征，另见胸膜凹陷征及血管弯，考虑腺癌，鉴别隐球菌。

gaoql:

右肺下早不规则结节，周围少许磨玻璃晕，胸膜有牵拉凹陷，虽然部分边界平直，但血管受牵拉弯曲，首先还是考虑肿瘤，腺癌

藏客:

右肺下叶背段斑片影，边缘平直、局部膨隆，可见磨玻璃密度影，界清，胸膜牵拉，良恶性需要进一步鉴别，倾向隐球，鉴别粘液腺癌。

丽:

老年男性，右肺下叶胸膜下结节，边缘见清晰磨玻璃密度影及少许索条，支气管进入后截断，周围血管弯，考虑腺癌，鉴别隐球菌

宇宙:

右肺下叶胸膜下混合密度结节，分叶、毛刺，磨玻璃边界尚清晰，血管集束，支气管进入阻断，考虑腺癌

王静 安阳地区医院CT:

右肺下叶背段胸膜下肿块，边缘不规则，分叶，毛刺，有磨玻璃，边界清，近肺门侧见血管聚集，支气管进入后闭塞，右肺下叶肺静脉牵拉扭曲。诊断，支持腺癌

陈平:

老年患者，无呼吸道相关症状，肺部影像学表现：胸膜下占位，有结节融合趋势，内有低密度灶。考虑隐球菌，鉴别腺癌。

蓝天白云:

胸膜下结节，与胸膜平行，多结节融合，边缘模糊，直边征，考虑炎性肉芽肿，隐球，腺癌

看图说话:

右肺下叶背段实性结节，边缘分叶，较平直，长轴平行胸膜，胸膜增厚，考虑炎性假瘤，隐球菌，鉴别腺癌。

飞鹰行动:

混合性磨玻璃结节，边界清晰，血管打弯，考虑腺癌，鉴别炎性肉芽肿病变。

了:

老年男性，体检发现，无症状，右肺下叶背段肿块影，边缘清楚，无卫星灶，棘状突起，毛刺征，血管集支束，空泡征，考虑恶性肿瘤。

麦包子:

老年男性，体检发现。右肺下叶混合磨玻璃结节，渗漏征，短毛刺，血管集支束，空泡，考虑腺癌。

果哣.:

老年男性右肺下叶靠近胸膜一不规则混合密度影，周围有渗出，内见支气管扩张，考虑炎性病变隐球鉴别腺癌

衡妈:

老年男性 右肺下叶胸膜下见一团状实性病灶+边缘磨玻璃，边缘形态不规则，，局部有平直，长轴平行于胸膜面，整体收缩力偏弱，邻近胸膜面轻度增厚，纵隔窗显示病灶内可见支气管充气，考虑炎性肉芽肿，隐球菌可能，鉴别黏液腺癌。

月亮圆了！:

右肺下叶实行病灶，边缘部分有边界清晰的磨玻璃影，实变明显层面，可见平直。考虑腺癌

胸一丁翔:

右下肺近胸膜病变，周围可见磨玻璃影，界限无法判断清楚?模糊？。考虑右下肺占位:真菌感染？腺癌？淋巴瘤？

云帆沧海:

右肺下叶胸膜下结节，边界清楚毛玻璃，有分叶、毛刺、血管集束及胸膜增厚，考虑肉芽肿性病变，鉴别于腺癌

贝德曼（博博）:

右肺下叶实性病灶，局部平直，考虑炎性病变，隐球菌可能

peek_knight:

胸膜下结节，长轴与胸膜平行，边缘模糊，直边征胸膜凹陷牵拉不明显，考虑炎性肉芽肿，隐?鉴别腺癌。

谢加平:

右肺下叶后基底段胸膜下斑块影，边缘清楚，有平直和膨隆特点，周围清楚GGO，较模糊（似清非清，邻近见多发纯GGO结节，以肺腺泡分布，主体病灶与胸膜平行，收缩力弱，边缘见支气管充气征，首诊断炎性肉芽肿，抗炎治疗和查下隐球荚膜抗原两方面进行，另取旧片对比，与粘液腺Ca鉴别，最后经皮肺穿刺病理诊断！

傅昌瑜:

上面这些征象存在炎性病变可能，我先考虑炎性病变——隐球，这样的血管弯在肺隐球菌病里也出现过。腺癌尤其是粘液腺癌也不敢排除。建议完善血隐球菌荚膜抗原、经皮肺穿刺活检等检查。

轩:

增强，粘液腺癌的强化，和隐球菌的强化相差还是很大的

尘缘:

结节型粘液腺癌，具有血管弯，支气管截断，磨玻璃边界清楚等恶性征象，同时磨玻璃内部较糊，似清非清，不符合普通腺癌附壁生长特点，更像局限的粘液成分。收缩力不强，胸膜局部微积液，内部小空洞（考虑局部粘液排除形成），所以考虑结节型粘液腺癌。

病例结果

精彩分析

尘缘:

这个结节型粘液腺癌还是比较典型的

Grace:

尹院再给分析分析，与腺癌的鉴别。磨玻璃边界似乎是清楚的。

之前学习时讲磨玻璃边界似清非清，可能是粘液飘出去了，为什么磨玻璃内部模糊也是提示粘液腺癌？附壁生长的磨玻璃一定是均匀的吗？

尘缘:

区别1：结节期（影像说结节型）粘液腺癌，粘液成分还大多数局限于粘液腺癌细胞的胞浆中，没有飘出去，所以粘液密度不明显，周围的磨玻璃成分大多数还是分散于肺泡壁上的粘液腺癌细胞，所以边界相对较清楚（时间越晚，飘出去的粘液越多，边界就会越不清楚了），因为胞浆中的粘液成分显得较糊，有点似清非清。而普通腺癌附壁生长的腺癌细胞胞浆中没有粘液，所以非常清楚。

区别2：粘液腺癌的MGGN收缩力不强，普通腺癌的MGGN收缩力明显。

回顾学习

粘液腺癌CT表现：

1.结节型肺粘液腺癌以中老年女性多见，单发，发病部位常位于两下肺胸膜下（肺外周带）。

2.多数病灶具备典型恶性肿瘤征象，但是不典型者仍不少见。可有分叶和棘状突起，但较少出现典型毛刺征。强化程度不如一般的腺癌病灶那么显著。

3.病灶常呈圆形或不规则形，实性结节略多于混合磨玻璃结节，少见于纯磨玻璃结节；或囊实性结节影或肿块，密度混杂，部分可出现钙化；病灶边界可清楚，也可模糊，须与炎性结节鉴别；周围可有类圆形磨玻璃密度卫星灶；表现为实性结节病灶，收缩力可能表现不明显，较少胸膜凹陷或血管集聚，须与良性结节鉴别。

4.原发性肺粘液腺癌侵袭力相对较低，发展慢；病灶较少破坏支气管及血管，可表现为血管造影征及空气支气管征。较少胸膜侵犯，也较少肺门纵隔淋巴结转移。

病理影像：

1.病理基础：肺原发性粘液腺癌的肿瘤细胞产生大量粘液，聚集于细胞内，破入细胞间隙甚至肺泡、末梢细支气管，致使病灶密度增高呈混合磨玻璃或实性结节。

2.粘液的直接扩散和漂移，致使病灶边界模糊和病灶呈多灶性生长。

3.粘液的重力效应致使病灶常位于胸膜下或叶间胸膜附近。

4.病灶内气管、血管破坏不明显，可出现血管造影征及空气支气管征；也提示病灶侵袭力较低。

5.粘液的张力（占位效应）常可抵消病灶收缩力，致使病灶收缩力表现常较弱。