【病例】支原体肺炎

张延军: 左肺上叶前段沿支气管束周围见实变影，边缘收缩，界不清，内见小空洞影，与支气管相通，病变周围散在结节及斑片状高密度影，树芽征(＋)，中年男性，类似结核中毒症状，感染指标升高，考虑NTM，结核代排。

joyzhy:中年男性，咳嗽咳痰，炎性指标升高。影像，左肺上叶片状实变，部分平直，部分内收，支气管血管束增厚，头孢类治疗后效果不佳。考虑非典型肺炎，支原体？鉴别：吸入性肺炎

放射小白: 首先考虑NTM，鉴别OP，还是看看各位老师分析。

twn:  malt、OP

琦遇:范围：结核、NTN、奴卡、淋巴瘤

若晗:左肺上叶空洞伴树芽！结合临床及发病部位，考虑NTM可能性大，鉴别奴卡

衡妈:左上肺感染性病变，支原体？

青藤之凉:  @刘海玲 义工滨海县人民医院影像 ，有什么特点吗？

你为何不随大流；NTM、TB为何不首先@刘海玲 义工滨海县人民医院影像

紫气东来:  结核，鉴别NTm

琦遇:  铜绿？

支原体不太可能吧？病史上看也不符合。这例有支扩

衡妈:  实变+支气管充气征，可见支气管壁增厚，病灶边缘模糊磨玻璃。我没有看到树芽；NTM 一般要有背景 比如支扩

最后一束散射线:  树芽看见了也可以是支原体啊

青藤之凉:   实质病变还是间质

衡妈:   这个实变为主；少许间质

张丽红:   有发热，咳嗽呼吸道感染症状。左肺上叶斑片影，内部支气管走行自然。右肺也有散在斑片影。考虑非结核分枝杆菌，结核

青藤之凉:   @万琦 辽宁沈阳结核医院 说说为何就不可能

衡妈:   对 支原体也可以树芽

琦遇:    树芽–树雾征，然后实变，

青藤之凉:   树芽、树雾是支原体特点 。这个是吗？

琦遇:  对

衡妈:

尘缘:    单从影像和病史来看，肯定首先考虑结核，鉴别支原体，尽管多了那么多结核阴性的检查，结核还是要考虑。再查一下支原体抗原抗体吧。

良孑:实变，虫蚀样空洞，树芽，还是首选TB

衡妈:

里面这个气泡 支原体很少看见

采莲:  中年男性，咳嗽咳痰伴发热10天，血象CRP升高，血沉快，但白细胞及中性粒细胞比例没有明显升高，左肺上叶斑片实变影，支气管通而不畅，考虑肺炎、肺结核可能性大，但是肺泡灌洗液Xpert阴性，t-spot阴性，肺结核可能性就小了，不排除NTM，但是NTM在上叶的不多见。实在想不出来，血象不高，支原体肺炎真有可能。

青藤之凉:    @达州红十字医院 尹发友 TB长成这个样子的也不多呀

琦遇:   如果是这样的支原体肺炎，病史不会这么短
没看到树芽，说实话也不太像结核。

前几天有个淋巴瘤病例，感觉很类似
是支气管扩张还是空洞？  没有视频不太好判断

青藤之凉:    感觉病变以间质分布为主对吧

采莲:    我只是觉得如果是结核肺泡灌洗液Xpert阳性率是很高的，这人是中年，免疫力不错的话tspot阳性率也是很高的。

青藤之凉:    其实我拿到病例时首先就考虑了NTM

病变主要以间质为主

琦遇:    铜绿可以吗？

谢加平:    OP肺炎；  支气管内壁锯齿状，牵引性扩张，实变与胸膜形成拱形桥特点。

若晗:  那这样肯定不是了l

琦遇:  支扩基础上的

尘缘:  铜绿不考虑

最后一束散射线:     老师们考虑OP么

本例结果：

结果后讨论与总结：

采莲:    其实我觉得结核和NTM都不像，但没想到支原体，刘老师一说支原体，觉得真有可能。

琦遇:    怎么看也不像呀？

采莲:   有结核呀。

尘缘:    所以我的思路还是对的。支原体肺炎相对常见啊

洪桥爱:    @达州红十字医院 尹发友 何老师的病例，尹院长考虑的结核，是上肺的树丫，还是支气管周围的实变影？

尘缘:     @洪桥爱 湘西自治州人民医院感染科 上肺的树芽加支气管爬行像结核。

青藤之凉:   下面我们再看几例巩固下，看图说话。

青藤之凉:     我发的病例考虑什么？

张延军:     支气管走形自然，磨玻璃区有小网格，间质分布，病毒，支原体。

衡妈:     支原体咯血吗？

青藤之凉:    天天搞难的，来点简单实用的多好

尘缘:    @李洁，云南德宏医院 树雾（支扩加周围改变），间质，高热，非典啊，支原体可能最大。

青藤之凉:    别想多了。都是常见，临床实用型。到底什么，直接给答案，不用分析

邢瑞欣:   支原体感染咳血吗？

衡妈:  

衡妈:     刚李老师发的病例 考虑非典。

张延军:     支原体?树雾状改变

青藤之凉:      高热三件套？哪一件？

尘缘:     @邢瑞欣日照莒县人民医院影像科 可以引起咳血啊，累及间质，间质充血，血管壁渗出，不就咯血了

张延军:    腺病毒，鹦鹉热，军团菌

衡妈:    66岁了 支原体还是少

最后一束散射线:      年龄大，猜鸟

青藤之凉:   结果：肺炎链球菌。

肺炎链球菌一般起始于肺外周的气腔，贴近脏层胸膜表面或者叶间裂。通常不累及支气管，表现为肺实质炎症。不穿过叶间裂等解剖屏障。会有肺叶膨胀。

衡妈:      但是一看大家考虑 支原体 赶快撤。

青藤之凉:    继续下一个啊，考虑啥？

琦遇:     肺克。

青藤之凉:     我的病例都是绿色，大家大胆说，没坑

张丽红:    链球菌。

张延军:      克雷白。空洞，叶间裂下坠

若晗:      支持肺克

食客:     肺克、结核？

尘缘:     支持吸入性肺克

琦遇:    粘液性腺癌

青藤之凉:    肺炎克雷伯菌，大家都对了。

肺炎克雷伯菌有局限性，因为痰液粘稠，会造成叶间裂膨出。肺内可能会有蜂窝样改变。有糖尿病、吸烟、支气管病病史者，容易感染肺炎克雷伯菌。可能会有空洞形成，右肺上叶发病最常见。

青藤之凉:     最后一例？

最后一束散射线:      然后下一个是金葡了？

张丽红:     支原体

若晗:     支原体

最后一束散射线:    支原体

衡妈:    支原体

若晗:     结节十树芽十树雾

deng:     这个支原体了

张世晓:     支原体

青藤之凉:      支原体肺炎的影像特征相对比较明显。有支气管壁增厚、支气管扩张样改变、支气管充气征。小叶小结节，有点状或者斑片状的浸润影、有实变影，表现为树芽征、树雾气征。

张延军:     树雾征，支原体感染

青藤之凉:  临床特点：①临床轻，影像重，病程较长。②儿童和青少年发病。
影像学特点：①支气管壁增厚、支气管周围炎。②腺泡结节、树芽征、树雾征（见病例1）。③结节融合，大片实变，部分边缘收缩。④分布上较广泛 。

支原体开始、支原体结束，还有很多感染类型需要学习。以后有时间我们在一起学习，今天病例就分析到这里，感谢大家的陪伴。

支原体肺炎小结：

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，能独立生活的最小微生物，无细胞壁，能独立生存引起人类感染的原核细胞，在有氧和无氧环境中均能生长，具有细菌的某些特性，是常见的非典型病原体。主要好发于儿童和青年人，一般预后良好，偶有发展为ARDS和间质纤维化。临床表现包括发热、咳嗽等，无特异性，病程相对较长，常在2周至4周。实验室检查可表现为白细胞水平正常或轻度升高。

支原体肺炎的发病机理及病理变化：其主要通过呼吸道传播。支原体侵入肺组织细胞后，可黏附于呼吸道黏膜纤毛上皮并进行破坏，从而引起肺间质的充血、水肿及炎性细胞浸润（影像特点，气道壁增厚，树芽征，局部岛状），病变再沿支气管、肺血管鞘周围发展并侵犯到肺泡间隔，引起肺间质的炎性改变，在此基础上进而引起肺泡病变,并随着病情的发展而产生一系列的肺炎并发症（树雾征未积极抗感染就会发展成大叶性实变）。也有研究认为，支原体肺炎是支原体进入机体后，诱发了人体的体液免疫和细胞免疫，表现为急相蛋白升高。据研究，支原体肺炎发病率较高，并且有逐年增高的趋势，不同时间血清的支原体抗体滴度呈4倍增高是目前临床确诊支原体肺炎的主要依据。

支原体肺炎CT影像特点及其临床意义：支原体肺炎的CT影像学特点是1.密度较低、边缘模糊、云雾状分布的阴影，云雾状阴影从肺门向肺外周分布，通常称为磨玻璃状阴影。2.肺实质受累时，还会出现肺实变,出现大片的实变阴影。3.支原体肺炎的CT影像也可以看到间质性浸润结节状或网状的阴影，阴影呈截断性分布。

总之如果ct表现为间质性的改变,同时伴有咳嗽，咳白痰,高热，头痛,精神萎靡,恶心呕吐等症状时,我们可以考虑支原体的感染可能。如果患者支原体的感染,在近期出现了四倍以上的升高,我们可确诊为支原体的感染,确诊为支原体感染后,我们需要进行积极的治疗,常用的药物包括了大环内酯类的抗生素，例如红霉素，阿奇霉素。但目前来说大环内酯类抗生素耐药性较高，首选还是喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星。