【病例】肺部硕大块影一定想到它！

病例资料

微信群讨论实录

谢加平:

左肺上叶大肿块，膨胀性生长，边界清，密度较低，见部分坏死区，强化弱，肿块见支气管充气V扩张征，分布僵直，枯树枝特点，另一个重要特点血管造影征，淋巴瘤，肿块长轴与胸膜平行，与隐球菌鉴别，隐球荚膜抗原检查，明确诊断经皮肺穿刺。另胸膜钙化（问诊既往有无患胸膜炎病史）。

如果粘液腺Ca，周边太干净了，不支持。

放射小白:

老年男性左肺团块状占位，首先会考虑肉瘤/肉瘤样癌，其次大细胞肺癌，最后不排除肺结核。

飞鹰行动:

老年男性，糖尿病病史，消瘦、乏力三个月，影像表现左肺上叶胸膜下团块，有一定张力，内部疏松，可见支气管影及坏死区，增强病灶边缘环形强化，内部未见强化，考虑炎性肉芽肿病变，隐球?奴卡?放线菌?鉴别淋巴瘤。

宇宙:

左肺上叶胸膜下肿块，宽基底与胸膜相连，跨叶裂，边缘清晰膨隆，其内支气管充气，部分扩张、僵直，无明显强化，血管造影征，考虑淋巴瘤，鉴别腺癌

小兜:

左肺胸膜下巨大占位，跨叶裂，宽基底与胸膜相连，胸膜钙化，平扫密度较低，强化不明显，可见内部血管显影，支气管充气征和扩张，考虑为恶性，倾向于淋巴瘤

秦化君:

增强没有强化，血管束正常，气管束有正常有扩张，内有空洞，考虑炎性病变，隐球？

丽:

左侧胸腔巨大肿块，跨叶生长，临近胸膜钙化，边缘模糊，可见支气管影，定位肺内，增强后轻度强化，边缘见血管影，考虑淋巴瘤，鉴别肉瘤

那个人:

老年，明显消瘦，左侧胸廓轻度缩小？胸膜增厚，见钙化，以前结核？接触其他？整个肿块膨隆，坏死不明显，支气管通畅，轻度扩张轻度强化，考虑恶性，淋巴瘤可能

放射线:

左肺上叶胸膜下肿块，膨胀性生长，边界清晰，密度不均部分坏死，未见强化，病灶内支气管迂曲扩张，病灶长轴与胸膜平行，胸膜下脂肪间隙存在，胸膜钙化，考虑放线菌？毛霉？鉴别淋巴瘤

衡妈:

支持淋巴瘤，左上肺大肿块，有分叶，边缘光整，病灶内密度不均，可见支气管扩张征，增强后可见血管影征。周围肺野清晰。

赵春杨:

左肺上叶肿块，宽基底与胸膜相连，跨叶裂，边缘清晰膨隆，可见小分叶，其内支气管充气，部分扩张、僵直，呈枯枝征，支气管达边征，增强无明显强化，可见血管造影征，考虑恶性病变，淋巴瘤，鉴别粘液腺癌。

361度:

左肺团块样病灶，分叶，膨隆，不规则空洞，支气管枯枝样，血管造影征，考虑恶性，腺癌（肺肠型）。

宇宙:

左肺上叶胸膜下肿块，宽基底与胸膜相连，跨叶裂，边缘清晰膨隆，其内支气管充气，部分扩张、僵直，无明显强化，血管造影征，考虑淋巴瘤，鉴别腺癌

放射线:

左肺上叶胸膜下肿块，膨胀性生长，边界清晰，密度不均部分坏死，未见强化，病灶内支气管迂曲扩张，病灶长轴与胸膜平行，胸膜下脂肪间隙存在，胸膜钙化，考虑放线菌？毛霉？鉴别淋巴瘤

doctor:

胸膜钙化，提示过去患过结核脓胸，考虑结核脓胸相关淋巴瘤。

尘缘:

支持淋巴瘤。不用鉴别，尤其是粘液腺癌，根本不要考虑，这么大的肿块，周围这么干净，内部也没有明显粘液密度

良孑:

糖尿病史，慢性病程，左肺巨大肿块，跨叶生长，肿块近端可见充气支气管征及悬浮气泡，轻度圴匀强化，病变长轴与胸膜平行，炎性标志物正常，考虑放线菌，其次淋巴瘤

尘缘:

我要修正一下观点了：仔细看了视频，肿块占位效应明显，对周围血管，支气管有推挤，增强后强化不明显，NSE增高，半年体重下降25公斤，虽然有内部支气管扩张，血管漂浮，边界清楚支持淋巴瘤，但强化太低，膨隆，占位推挤太明显（淋巴瘤一般没有这么明显的占位效应），胸膜关系有载桩，恶病质明显（乏力，半年体重下降了25公斤），NSE也明显增高，就不支持淋巴瘤了。还是考虑外朝内的恶性肿瘤，间质来源的肉瘤伴有神经内分泌分化或者大神泌。

不支持淋巴瘤的有四点：1、对周围血管支气管推挤明显。2、胸膜有栽桩，3、强化太弱（淋巴瘤一般还是中度以上甚至高度强化多见），4、NSE升高明显，体重下降太明显。

腺癌一般不会有这么明显的推挤作用的。

Yishion:

淋巴瘤，鉴别间叶来源肿瘤或者神经内分泌肿瘤

wj:

支气管不像淋巴瘤，肺动脉走也不连续。支气管是断断续续的堵塞和扩张，狭窄。不是那种扩张

lily:

老年男性，糖尿病病史，消瘦、乏力三个月，肿瘤标志物高。左肺上叶胸膜下肿块，边界清晰，可见支气管影及坏死区，增强病灶边缘强化，内部未见明显强化，邻近胸膜有累及，考虑恶性，建议穿刺活检。

看图说话:

左肺紧贴胸膜巨大肿块，跨叶裂生长，密度均匀，边缘清晰，内支气管略扩张，增强见血管影，强化不明显，胸膜栽赃，钙化，考虑淋巴瘤。

南边老师分析

南边:

我再建一下血管。支气管进入，但是近端推移，堵塞

南边:

大肿块，边缘光滑，深分叶

近端支气管堵塞、推移为主

部分类似于脐凹征

内部支气管扩张

肺动脉推移为主，边缘部分进入

淋巴瘤符合吗？

尘缘:

淋巴瘤肯定不符合了。

仅仅只有血管漂浮和支扩支持淋巴瘤。其他细节都是否定淋巴瘤的。

南边:

大肿块、表面光滑但深分叶，肺门侧支气管堵塞

我一开始诊断恶性，定在淋巴瘤，还觉得信心满满

回头看，内部支气管近端其实不连续，伴随肺动脉不存在

这两点就不符合

还有如果从支气管的特点考虑黏膜相关性淋巴瘤，其整体应该是边缘不清楚为主，肺炎样为主。

病理结果

南边回顾分析

知识拓展

原发性肺肉瘤样癌（PSC）一组临床罕见的肺部肿瘤，属于上皮细胞源性肿瘤，仅占肺部恶性肿瘤的0.3%～4.7%。为含有肉瘤形态细胞或肉瘤样分化的非小细胞肺癌，癌成分多为鳞癌或腺癌，肉瘤成分最常见的是纤维肉瘤。

肺肉瘤样癌的CT表现主要特点：

1）部位：周围型或中央型软组织肿块，以周围型为多见，且肿瘤多位于肺上叶。如本例：该肿瘤位于左肺上叶。

2）大小及形态：由于本病恶性程度高，早期症状不明显，发现时肿块均较大。如本例病变巨大。

3）肿块边界和边缘：多较清楚，呈圆形、类圆形，且由于肿块生长速度不均匀，可见分叶，毛刺少见。有报道肿块周围毛玻璃影是多形性癌特征表现。

4）密度：肿块平扫为软组织密度，由于体积较大，内部常见大片状坏死，可出现不规则厚壁空洞或坏死内多发无壁小空洞，坏死多不均匀：坏死灶内可见如柳絮样的斑片样强化灶，坏死边缘与非坏死区分界不清本例坏死较明显，密度不均匀。

5）肿瘤强化方式：肺部恶性肿瘤强化程度与其血供丰富程度相关，血供丰富多强化明显，反之则较差。由于PSC 周边实性部分富血供及内部黏液变性、坏死，增强后肿块多数呈轻-中度边缘环形强化或不均匀小斑片状强化。国外学者对照病理发现肿瘤细胞或胶原组织增强扫描时强化，无强化的低密度区代表了黏液样变性区和出血坏死区。

（赖晓宇老师总结）

参考文献

王猛，田彤彤，朱庆强，等，原发性肺肉瘤样癌的CT表现，中华消

化病与影像杂志，2018,8(5)：152-157.

庞颖，夏黎明，曾祥芹，等.肺肉瘤样癌的影像学表现.放射学实践，

2011,26(2):168-171.

卢跃忠，唐向利，吴英哲，等.原发性肺肉瘤样癌的CT表现与鉴别诊断

医学影像学杂志，2018(5).