浆细胞瘤

一、概述

浆细胞来源（图示）：浆细胞来源于B淋巴细胞，由骨髓多功能干细胞分化而来的B淋巴细胞接受抗原刺激后，经增殖、分化、成熟的过程，最终发展为具有合成和分泌免疫球蛋白能力的终末细胞–浆细胞。正常情况下。浆细胞是多克隆性，合成并分泌多克隆免疫球蛋白，以满足机体免疫应答反应的要求。

病理情况下，病变克隆浆细胞恶性增殖，形成大量单克隆浆细胞合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白，而正常多克隆浆细胞增生及多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，导致各种浆细胞疾病的发生。

▲浆细胞来源（图示）

浆细胞瘤是浆细胞单克隆异常增殖的恶性肿瘤，属于淋巴细胞肿瘤中的一种，临床上分为多发性骨髓瘤( multiple myeloma，MM) 、骨孤立性浆细胞瘤( solitary plasmacytoma of bone，SPB)及髓外浆细胞瘤 ( extramedullary plasmacytoma，EMP)［1］，通常以MM最为常见。MM骨骼改变的影像学表现有一定的特征，通过影像学提示结合实验室检查大部分能够明确诊断.

多发性骨髓瘤（ＭＭ）首发临床表现复杂多样，初诊误诊为其他疾病在国内外文献中屡有报道。曾敏等［2］对误诊疾病数据库的回顾性研究发现，ＭＭ误诊疾病多达131种，涉及16个系统或专科，常见误诊疾病包括骨质疏松症、肾炎、肾功能不全等。

二、多发性骨髓瘤的临床表现

多发性骨髓瘤骨病的临床表现包括：

1、病理性骨折

2、压缩性骨折

3、高钙血症

4、多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，

5、骨痛常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因。

三、MM诊断标准（WHO 2008年）

无症状性骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤，smoldering myeloma,SMM）

1、血清M蛋白达到骨髓瘤水平（>30g/L）

2、骨髓中有10%或更多克隆性浆细胞

3、无相关器官、组织损害或MM相关症状

症状性多发性骨髓瘤

1、血清或尿中存在M蛋白

2、骨髓中存在克隆性浆细胞或浆细胞瘤

3、有相关器官或组织损害（贫血、高钙血症、肾功能损伤、骨质病变）

四、影像学检查方法

1、X线摄片

当X线表现为明显骨质疏松的背景，警惕骨髓瘤的存在，如果表现为局部的溶骨改变，更加可靠。确切的诊断依据是多发溶骨改变和/或伴有骨折的严重骨质疏松。但是，普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的病人，通过其他检查可发现骨髓瘤活动的证据。然而，X线对头颅、骨盆和四肢的骨病的检查较敏感。

2、CT扫描

CT扫描可发现早期骨质破坏及病程中新发的溶骨病变。对于骨质的破坏，CT有明显优势，可以观察到骨质破坏、骨痂形成情况，以及周围软组织的情况，缺陷就是不能区分陈旧骨质破坏病变部位是否存在着骨髓瘤的活动。对于重叠较多的组织比如肋骨，CT更能发现细微的骨质破坏，从而有助于发现早期骨髓瘤。

3、MRI检查

MRI检查能发现骨髓瘤的骨髓浸润，尤其是脊椎骨部位。在可疑溶骨部位或骨质疏松部位的骨髓浸润的判断上，MR具有重要的诊断意义，MRI主要反映的是骨髓瘤的骨髓浸润，而且能客观反映脊柱的骨破坏情况。对于细微骨质破坏较CT差。

五、影像学诊断

1、骨质疏松背景下穿凿性骨质破坏、溶骨性骨质破坏，好发扁平骨及骨髓丰富的组织，肋骨及脊椎骨、颅骨为多发。

2、以溶骨性、膨胀性骨质破坏为主，表现为骨质破坏区呈均匀软组织密度或略高密度，边界模糊，内部无明显钙化、坏死，破坏区范围相对较大

3、病灶周围骨皮质不规则吸收、缺如，部分残留骨皮质硬化，在 CT图像上呈筛孔状、穿凿状破坏，见周围可见明显软组织块影，主要表现为骨质破坏区软组织块影从骨皮质缺损处向周围侵犯。

4、病理性骨折合并骨痂形成。

▲上图：晒网状骨质破坏区以及肋骨的病理性骨折骨痂形成。

▲肋骨骨质破坏并周围软组织肿块，向周围侵犯呈梭形改变。

▲胸椎多发椎体溶骨性骨质破坏，穿凿或穿透性骨质缺损区。

▲多发性骨髓瘤，椎体及多发肋骨穿凿性骨质破坏，范围广泛。

▲女性，66岁。腰椎多个椎体压缩性骨折，为骨质疏松脆性压缩性改变，椎体内未见骨质破坏，未见软组织肿块，各个附件骨质信号无异常。本病例为腰腿痛病人，骨质疏松伴多发椎体脆性压缩性骨折，新旧不一，诊断中警惕观察排除是否多发性骨髓瘤。

▲上图：骨髓瘤容易漏诊，这样的颈椎信号，信号混杂，很难发现骨质破坏，常常是考虑红黄骨髓分布不均导致的信号混杂，或者椎体骨质疏松信号改变。然而，在随访中证实是多发性骨髓瘤。

▲同上一个病例，这样的信号，也是容易漏诊骨髓瘤。后面随访中确诊骨髓瘤。

▲同上一个病例，通过后面随访，病变范围扩大，明显溶骨性骨质破坏。

▲  T2 混杂高信号及多发性线样低信号，其骨皮质增厚及辐射形式与脑实质形态相似，称之为“迷你脑”征。文献报道该征可以特异诊断浆细胞瘤。

六、多发性骨髓瘤骨病的治疗原则和目标

1. 原发病及骨髓瘤本身的治疗是骨病治疗的基础和关键；

2. 治疗和预防骨相关事件（SREs）；

3. 缓解疼痛，改善生活质量；

4. 控制肿瘤进展，延长生存期。

七、多发性骨髓瘤骨病的治疗手段

化疗、靶向治疗

双膦酸盐类药物治疗

局部放疗

手术治疗

止痛

八、小结

1、早期骨髓瘤诊断困难

2、临床表现为胸椎疼痛为主

3、警惕不符合年龄特点的骨质疏松

4、骨质疏松大背景下的小病灶发现：多种影像学检查手段应用可以发现早期骨髓瘤。

5、骨质表现为晒网状或溶骨性或膨胀性破坏+软组织包裹

6、骨质破坏区无成骨及钙化，但病理性骨折具有骨痂形成

7、晚期病灶发展迅速，合并多发性骨髓瘤性肾病 。

影像学检查综合应用

1、胸部影像学检查不要忽略脊椎及肋骨的观察，骨髓瘤好发骨髓丰富的扁骨及脊椎骨

2、重视老年患者椎体压缩性改变，磁共振有利于发现压缩性骨折背后的重要信息

3、提高骨质疏松病的诊断能力，尤其是磁共振诊断骨质疏松的技术

4、进一步认识红黄骨髓转换机制，认识脂肪变性、脂肪浸润、骨质破坏之间的5、影像学表现+结合临床

end

参考文献：

［1］ Dores G M，Landgren O，McGlynn K A，et al． Plasmacytoma of bone，extramedullary plasmacytoma，and multiple myeloma: Incidence and survival in the United States，1992-2004［J］． Br J Hematol，2009，144( 1) : 86-94．

［2］曾 敏.羊裔明.误诊疾病数据库2004-2013年单病种误诊文献 研究：多发性骨髓瘤［J］．临床误诊误治，2017，30（1）：31．