ECMO辅助救治正气道肿物致完全性气道梗阻1例

作者：马璐璐，徐胜勇，陆海松，王锐颖，王孟昭，陈闽江，孙雪峰，徐军，朱华栋，黄宇光，北京协和医院

中央气道梗阻（central airway obstruction，CAO）是一种可危及患者生命的疾病。CAO的治疗取决于梗阻的部位、程度和病因，对于急诊科、呼吸科、耳鼻喉科和麻醉科医生均是很大的挑战，在整个围术期需要多学科紧密协作以保证患者的安全。本文介绍1例采用急诊床旁体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）救治正气道肿物致完全性CAO的病例，现报道如下。

1.病例介绍

1.1现病史

女性患者，51岁，因“胸闷二个月余，加重伴呼吸困难2周”就诊于北京协和医院。患者2个月前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴咳嗽及少量白黏痰，无胸痛、咯血，日常活动不受限，2周前上述症状加重，伴呼吸困难及夜间不能平卧，外院胸部CT检查提示：气管及左主支气管内软组织密度影，左肺不张，左侧胸腔积液（见图1）。于2021年8月4日来北京协和医院就诊。

图1患者外院胸部CT检查（2021年8月3日）。注：正气道占位（箭头所指），纵隔左偏，左肺不张

1.2检查与救治方法

在检查过程中，患者突发呼吸、心脏骤停，立即给予心肺复苏（CPR）、气管插管、呼吸机辅助通气治疗等，5min后患者恢复自主呼吸和自主心律，并转入急诊抢救室。呼吸机提示：气道压力高，潮气量<50mL。

通过简易呼吸器手动辅助通气，可维持脉搏血氧饱和度（SpO2）>90%。急查血气示：pH7.00，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）216mmHg，动脉血氧分压（PaO2）170mmHg，血乳酸（Lac）9.9mmol/L，血钾离子（K+）1.8mmol/L，碳酸氢根离子（HCO3-）31.8mmol/L。床旁纤维支镜检查提示：气管下段新生物堵塞，新生物根部位于左主支气管，左主支气管新生物堵塞，累及隆突（见图2A）。

为保证氧合并降低高碳酸血症，于床旁建立静脉-静脉ECMO模式转流。根据患者血气和血流动学参数调整ECMO参数，转速3500~4100r/min，血流速3.0~3.9L/min，氧流量3L/min，吸入氧浓度（FiO2）100%；呼吸机模式为压力控制（pressure control，PC），压力为30cmH2O，FiO2100%，频率10次/min，潮气量监测<50mL。心率（HR）80~96次/min，有创血压105~120/70~80mmHg，SpO2100%。

为解决患者的正气道梗阻，将患者转运至手术室，拟在ECMO支持下行支气管镜下气道肿物圈套术。若术中出现无法控制的气道内出血，介入科及胸外科随时待命进行血管栓塞或开胸止血/肺叶切除术。

1.3既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

1.4治疗经过

患者入手术室后，心电监护示：HR90~95次/min，有创血压125~130/60~75mmHg，SpO2 100%，血气示：pH7.55，PaCO2 40.7mmHg，PaO2 75.5mmHg，血K+2.5mmol/L，HCO-336mmol/L，血Lac3.8mmol/L。

给予丙泊酚+瑞芬持续泵注，拔出气管插管，全麻下行气管镜检查，可见气管下段新生物堵塞，新生物源于左主支气管，在纤维支气管镜下套扎电切切除肿物，并使用抓篮取出切除的肿物。再次经口气管插管，纤维支气管镜引导下行气管内电凝止血。后可见左主支气管新生物堵塞，累及隆突，远端无法窥入。右主支气管、右上叶、中叶及下叶开口通畅，未见新生物（见图2B）。

再试图套扎切除左主支气管新生物时，心电监护提示室颤。故停止操作，给予胸外心脏按压、电除颤3次后恢复窦性心律。暂停手术操作，拟择期再行左主支气管肿物切除术。患者转运至急诊ICU，呼吸机辅助呼吸，进一步纠正内环境紊乱（低钾、高钠、代谢性碱中毒等），调整ECMO参数并于24h后停止ECMO支持。逐渐减停镇静、镇痛并行脱机锻炼，于术后第4天拔除气管插管。术后第7天出院，术后病理提示不典型类癌。患者1个月后于外院行左侧主支气管内肿物切除术。

图2患者行床旁纤支镜检查（2021年8月4日）。注：A为纤支镜下可见主气道下方被新生物（箭头所指）堵塞；B为套扎电切后，可见左主支气管被新生物所堵塞，右主支气管通畅；L和R分别代表左主支气管和右主支气管

2.讨论

CAO的常见原因包括血管性水肿、异物、肿瘤、血块、外伤和感染等。此类患者临床表现取决于气道梗阻的严重程度、阻塞的位置和梗阻持续的时间。常见的临床表现为：呼吸困难、咳嗽、喘鸣、夜间呼吸困难及呼吸窘迫，甚至是心脏骤停。其临床表现的不特异性，为正确诊断带来一定的困难。

CAO的治疗目标为解除梗阻、保证气道通畅。对急性CAO患者纤维支气管镜和（或）硬质支气管镜检查对于诊断和治疗至关重要。但对严重低氧血症、休克或心脏骤停患者难以进行相关操作。此外，CAO患者很难进行气管插管、气管切开或环甲膜切开，而药物干预（如激素、肾上腺素或吸入氦氧混合气）仅可为患者提供短时间的通气支持，并不能解除气道梗阻。

本文介绍了1例因远端主气道完全梗阻所致的窒息、严重低氧血症和心脏骤停患者的救治经过。ECMO为挽救患者的生命赢得了时间，保证患者可以行后续的纤维支气管镜治疗。ECMO又被称为体外生命支持系统，可提供呼吸功能支持和血流动力学支持，在危重症患者的抢救中发挥着重要的作用。

近年来多篇文献报道了ECMO成功用于气道肿物或气道狭窄患者的抢救和手术治疗中。静脉-静脉和静脉-动脉ECMO两种模式均可提供呼吸支持，但静脉-动脉ECMO能提供血流动力学支持。ECMO模式的选择取决于患者的情况及临床症状进展的速度，若患者出现心脏骤停或处于休克状态，则应选择静脉-动脉ECMO模式。

ECMO建立后应通过调节血流量和气流量，并根据动脉血压、静脉血氧饱和度和血乳酸水平判断组织灌注是否充分。一旦气道梗阻解决或基础病因去除后，应做撤离ECMO的准备。目前ECMO用于高危患者的经验仅局限于病例报道（小规模病例系列报道）。

患者的选择、ECMO时机及ECMO适应证目前并没有统一的标准。此外，ECMO仅只能作为短暂的、挽救生命和治疗的桥接手段，去除病因（如切除气道肿瘤及解除梗阻）才是保证患者安全的根本。能否预防性使用ECMO或当患者仅有部分主气道梗阻时是否可以使用ECMO并没有定论。尽管文献报道的病例均有较好的预后，考虑到ECMO可能的并发症（包括血管损伤、出血、栓塞、假性动脉瘤形成、肢体缺血、因机械故障导致的缺氧等）、费用及建立ECMO需要专业的团队和时间，临床医生需要权衡ECMO使用利弊后，再由有经验的医生进行相关操作。

本例患者术中出现室颤，其原因考虑如下：①左肺不张，纵隔左偏。左主支气管内操作时，与心脏距离近，使用电烧时，电流有可能直接经过心脏；②低钾血症；③当患者主气道肿物切除后，未能及时调整呼吸机和ECMO的参数，CO2纠正过快，造成冠状动脉痉挛。对于此类患者而言，加强多学科合作与交流，保证患者安全和预后非常重要。

综上所述，对于CAO，尤其是重度狭窄或完全梗阻危及患者生命时，紧急实施ECMO可以挽救患者的生命，为进一步诊治创造条件。但临床应用中应掌握适应证，ECMO使用期间加强多学科的协作和沟通。一旦气道开放，及时调整ECMO流量并逐渐减停，以保证患者的安全。

来源：马璐璐,徐胜勇,陆海松,王锐颖,王孟昭,陈闽江,孙雪峰,徐军,朱华栋,黄宇光.ECMO辅助救治正气道肿物致完全性气道梗阻1例[J].中国急救医学,2022,42(07):593-595.