少见的细支气管腺瘤1例CT影像

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飞鹰行动:中年男性，右肺上叶不规则病灶，与胸膜粘连，多发长毛刺，周围模糊的磨玻璃影，相邻胸膜增厚，增强病灶中度以上强化，内见血管影，没有重建图像，感觉病灶符合良性病变征象多一些，考虑炎性病变，OP?

小兜:男，50岁，体检发现右肺上叶胸膜下不规则软组织结节，分叶，长毛刺，与胸膜相连，胸膜增厚，渐进性强化，强化不均匀，内部可见小灶状低强化灶，内部血管穿行。首先考虑肉芽肿性病变，鉴别腺癌

衡妈:中年男性，右肺上叶尖段不规则实性病灶，边缘多深分叶局部形似并见数条长毛刺，与胸膜面数条牵拉中年男性，右肺上叶尖段不规则实性病灶，边缘多深分叶局部形似枫叶，侧胸膜局部幕状增厚，病灶增强后不均匀中等强化。考虑恶性肿瘤，腺癌可能，鉴别炎性肉芽肿（结核）、炎性肌纤维母细胞瘤。

谢加平:右肺上叶尖段内侧胸膜下分叶状结节，不规则，见尖角状凸起，边缘支气管锥形中断，实性不均匀强化，血管进入增粗和集血管束特点，宽基底胸膜牵拉，形成兔耳征，冠状面结节外侧见指头状凸起，恶性特点明显，支持浸润性腺Ca。

病理结果

群内老师解析

细支气管腺瘤的病理要点中，很重要的一点就是双层细胞。返回来看影像，这个病变还是很有特点的，诊断结核确实有点不合适。一点点的看。

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仔细看，里面是有低密度的。平扫CT值也很低，才16HU。

增强也很有特点。这些低密度，是有延迟强化特点的。

平扫低密度，就这个病变而言，我们最容易想到的：干酪性坏死、黏液。而延迟强化。所以这个病变是不符合干酪性坏死的表现的。很多平直凹陷的地方，与胸膜宽基底接触，是否存在胸膜牵拉不详，需重建看看。说明这个病变是有收缩力的。里面含有一部分纤维。当然，含有纤维的，肿瘤的肌成纤维可以，上皮间质转换可以，慢性炎也可以，好多病变里面可以有纤维。干酪样坏死，是不会强化的。延迟强化，肉芽肿可以，纤维比较多的或者黏液多的也可以。

还是和病变成分有关。在肿瘤当中，或者上皮间质转换比较明显等，可以有不同的强化方式。当然也可以表现为延迟强化，可以动脉期明显强化。和肿瘤的具体类型，以及具体病变的病理成分有关。多层面观察，病变是明确有细支气管进入的，而且明确的有铸型的低密度粘液栓。

总结一下：肺内，周围型病变，含有黏液/纤维的，有收缩力的，支气管进入，有粘液栓形成的病变。常见疾病谱当然就是腺癌、特别是结节型的黏液腺癌，还有一些非特异性的慢性炎、结核等。容易形成支气管粘液栓的病变很多，慢性病变中，除了非特异性感染，一些细菌，比较常见的就是结核、曲霉。但是，支气管进入，有粘液栓形成的，周围型，肿瘤性病变，却少之又少。疾病谱中，最常见的就是气管腔内占位，以远粘液栓是继发改变。比如鳞癌、类癌。

在细支气管腺瘤的文献中，病例较少，没有看到过提到有粘液栓形成的病例描述。细支气管腺瘤的病理要点中，1，可以见到细支气管进入病灶。2.双层细胞。细支气管水平的病变，当然就可以有纤毛，有可以分泌黏液的细胞。在细支气管腺瘤中，形成的粘液，可以弥散在组织间隙，也可以聚集，形成粘液湖。更容易经过细支气管排出，形成空洞。类似于腺癌的空泡。这个病例虽然有延迟强化，收缩力比较强，也有支气管粘液栓，但是比较难解释这么低密度的，有延迟强化的，可疑粘液成分。

这个病例还可以深挖，图像有点少，我感觉部分层面可疑少许磨玻璃。最难鉴别的是结节型黏液腺癌，特别是细支气管腺瘤的收缩力比较弱的时候。这个病例收缩力太强，结节型黏液腺癌不太好解释。结合病理及影像表现，这个病例最终诊断：倾向于细支气管腺瘤、合并一些非特异性的感染、支气管内粘液栓形成。细支气管腺瘤，疑难。实性的细支气管腺瘤，更疑难。再合并感染，难上加难。不讲理的一个病例。

诸如黏液腺癌这种病变中的黏液，相对于浆液要粘稠一些，虽然合并一部分肿瘤细胞，但是它还是很稀薄的，更容易经气道排出，或沿肺泡孔播散。我感觉很难在细支气管内积聚，形成铸型的这么低的密度。我们看了那么多黏液腺，甚至是大片的，肺炎型。表现更多的是肺泡性病变特点，支气管是衬托出来的含气低密度，或许有轻微扩张。但是没见到过有粘液栓的。

概述

细支气管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）是新 近提出来的诊断名词，其组织学特点是与细支气管 黏膜上皮相对应的一种良性肿瘤。肿瘤的主体位 于细支气管外的肺实质内，虽界限清楚但无包膜， 呈乳头状和/或沿肺泡壁（平坦状）生长，其最为突 出的组织学特点是由连续 p63、p40、细胞角蛋白 （CK）5/6 阳性的基底细胞层和腔面细胞层构成的 双层细胞结构 。腔面细胞层则由黏液细胞、纤毛 细胞、Clara细胞及肺泡细胞所构成，根据黏液细胞 和纤毛细胞所占腔面细胞的比例，将细支气管腺瘤 分为近端型（proximal‑type）和远端型（distal‑type）， 远端型的腔面细胞中缺乏黏液和纤毛细胞，甚至仅 为Clara或肺泡细胞。

影像诊断

本研究对22处BA的CT影像进行分析，发现以下方面对诊断本病有一定提示意义：①病变部位：本组病例均为周围型病变，多位于下叶，且以胸膜下区为主，与既往研究结果一致。本病细支气管黏膜上皮的起源赋予了其特有的位置分布。②类型：本组GGO14处，实性结节8处。Chang等收集的14处BA中，GGO6处、实性结节8处，与既往研究结果基本一致。此外，部分学者报道呈空洞表现的BA。由此可见，BA的影像表现多样，但主要表现为GGO和实性结节。③大小：本研究显示BA普遍较小，最大径约（0.9±0.7）cm，95%的病变不超过2.0cm。王蓓等、高何等分别纳入8例、15例BA，病灶平均最大径均为1.0cm，与本研究结果一致。④形态：本组BA无论表现为GGO还是实性结节，其形态不规则且边缘毛糙，仅少部分体积较小的BA可呈类圆形或椭圆形，与Kamata等的研究结果相似，推测BA的形态学改变与肿瘤无包膜有关。⑤伴发征象：本研究中BA多伴有中央或外周空泡征、细支气管充气征及血管征，其中以中央空泡征最具特征。刘芳兵等报道2例表现为GGO的BA均伴空泡征；苏雷等报道11例BA中，伴有空泡征8例、血管征10例。可见空泡征和血管征对诊断本病具有重要意义。上述征象与镜下瘤内、瘤周常见细支气管及伴行的厚壁血管有关。此外，胸膜牵拉征、分叶征及毛刺征罕见。⑥强化方式：实性结节表现的BA增强扫描呈延迟性显著强化，部分病灶动脉期可见血管造影征，血管走行自然，未见破坏。血管造影征与镜下病变常见细支气管动脉束穿行相符，此征象也反映了肿瘤位于细支气管周围的定位。⑦随访中病灶保持稳定或缓慢增长。此段内容及病例图片摘自并感谢，黄勇教授、王越老师-细支气管腺瘤的CT表现，发表于中国医学影像杂志。