颈椎脊柱软骨肉瘤1例CT及MR影像

男性，54岁。男性，54岁。

椎体骨质破坏并见大量软骨基质形成

软组织窗骨质破坏呈溶骨性、外生性生长，内部见大量钙化影。

骨质破坏呈溶骨性，大量钙化，肿块向外生长，局部突入椎管内。

术后内固定支架

肿瘤复发，椎旁分叶状软组织肿块，内部信号不均，混杂信号，高低信号不等，内见线状小叶间隔。

DWI信号较高，内部钙化灶呈散在泥沙样低信号灶。

影像学特点：

1、骨破坏区位于椎体及附件区，溶骨性骨质破坏；

2、外生生长并形成软组织肿块

3、破坏与软组织不成比例，钙化出现多，钙化呈泥沙样，点状、块状、不规则型 ；

4、局部破入椎管内。

5、可见骨硬化。

诊断软骨肉瘤复发。

软骨肉瘤

一、概述

软骨肉瘤是一种伴软骨分化的恶性肿瘤，是继骨肉瘤、尤文肉瘤之后第三常见的原发恶性肿瘤，主要发生于四肢及扁骨，发生于脊柱的软骨肉瘤约占5%[1]。肿瘤可位于脊柱、脊柱旁或椎管内，特征性钙化对其诊断有提示作用。

二、病理分级

病理学根据细胞异型性、分化程度及侵犯状况等分为低级别和中高级别软骨肉瘤 [2] 。研究已经证实，软骨肉瘤分级在预测生物学行为和预后方面有积极作用。低级别软骨肉瘤生长缓慢，很少发生转移，5年生存率可达90%；中、高级别软骨肉瘤5年生存率为40～50%。不同部位软骨肉瘤生物学特点也存在差异，位于骨盆等中轴骨的软骨肉瘤一般侵袭性较强，复发率高[3]。

三、影像学表现

不同级别软骨肉瘤由于临床分期和病理分级不同，表现出不同的影像学特征 [4] 。位于骨盆和长骨干骺段或骨干多表现为膨胀性骨质破坏，边缘可有轻度骨质硬化，骨皮质变薄、中断，骨膜反应少见。不同病例软组织肿块大小差异大，部分病灶可见骨旁或骨外软组织密度肿块形成，其内常见钙化或骨化高密度影，钙化可位于软骨小叶内和(或)分隔上，可多可少。MR一般呈长T1、长T2信号，尤其T2WI呈明显高信号，有一定的特征性。MR显示软骨小叶及其分隔有明显优势。肿瘤与邻近正常骨界面呈扇贝或花边状压迹，其病理基础与软骨小叶膨胀性生长有关。增强后软骨肉瘤周边和分隔一般明显强化，呈弓环状强化。肿瘤性粘液较明显时，软骨肉瘤小叶区呈大片状粘液湖样无强化区，彼此可融合连通，类似与恶性肿瘤中心坏死无强化区 [5-6] 。

四、来源不同部位软骨肉瘤

1、来源脊椎的软骨肉瘤

外生性生长+椎旁软组织肿块+骨破坏并骨钙化。

1）骨破坏累及椎体及附件，外生性生长，形式为溶骨性骨破坏、骨质侵蚀，明显侵袭性；

2）破坏区伴有钙化，不定型，表现为泥沙样、斑点状、点状或条状等。

3）MRI信号混杂，钙化呈低信号，软骨粘液、软骨小叶呈高信号影。

术后容易复发。

4）伴或不伴椎体水肿。

病例1：上图：软骨肉瘤。CT显示椎管及其附件骨质溶骨性破坏，椎体周围软组织肿块并含大量钙化影，钙化呈斑片状、斑点状不定型。整个肿块外生性生长为主，局部突入椎管内。

上图：同一病例，MRI显示肿块内信号混杂，T1WI以低信号为主含少量高信号影。增强扫描病灶内呈斑片状强化。

病例2：T11-12右侧椎旁软骨肉瘤。软组织肿块向椎体外生长，累及附件，软骨基质于T2WI序列上呈明显高信号影，内部见软骨小叶分隔，低信号影。病灶侵犯胸膜、竖脊肌，局部侵入椎管内压迫硬膜囊。

注：病例1,2来源：张立华，袁慧书.脊柱软骨源性肿瘤的影像分析及鉴别[J].临床放射学杂志.2020,39（7）:1379-1383.

2、来源头颈部软骨肉瘤

病例3：右下颌骨软骨肉瘤。本例 CT表现主要为骨质破坏、斑点状钙化及软组织肿块。

软骨肉瘤CT示病灶主体为软组织肿块，可合并内部钙化及邻近骨质破坏，病灶内钙化是软骨类肿瘤的相对特征性表现。

注：病例3来源：常佩佩，车艺玮，蒋玉涵.等.ＣＴ 诊断下颌骨软骨肉瘤1例[1].中国医学影像技术，2019.35（8）:1270-1271.

3、四肢骨软骨肉瘤

病例4：软骨肉瘤。左胫骨中上段局限性骨质破坏影,CT 横断平扫(骨窗)显示病变骨皮质的破坏(白箭头)、骨内软骨基质成分(白箭),CT软组织窗能显示骨内软骨成分的钙化(白箭)、以及骨外的软组织肿瘤，MRI显示骨皮质破坏的情况，以及骨外软组织肿瘤。

注：病例4来源：冯 刚，陈 雷，何 晓.等。去分化软骨肉瘤 45 例 DＲ、CT、MＲI 影像特征分析[J].现代医用影像学.2020，29（3）:428-430.

病例5：患者男，41岁，左侧肩胛骨软骨肉瘤。左侧肩胛骨骨质破坏伴软组织肿块，轴位T1WI示软组织肿块呈等信号，信号欠均；轴位T2WI及FS示软组织肿块呈明显高信号，其内见低信号间隔，肿块边界清晰；增强扫描小叶间隔明显强化，呈环状、弧状或不规则强化，环状强化主要位于病变外周区域，环状强化完整或不完整，不完整强化环缺口处多位于深面。

病例6：患者男，31岁，右侧肋骨软骨肉瘤。轴位T2WI软组织肿块呈明显高信号，小叶间隔呈低信号，中心钙化成分呈低信号，肿块边界清晰。冠位增强扫描软组织肿块呈环状及不规则强化，强化环多不完整，位于外周区域。

注：病例5、6来源：韩长年.软骨肉瘤的MRI强化特点[J].磁共振成像.2020.11（8）：675-677.

小结：

软骨肉瘤表现外生性生长+软组织肿块+骨破坏并骨钙化。CT显示瘤内钙化较MRI有优势，软骨肉瘤的钙化不定型，对诊断有一定的价值，磁共振能够显示软骨肉瘤软骨小叶及其间隔的信号特点，尤其小叶间隔的强化特点，以及软骨基质的压脂高信号影，CT与MRI的联合应用对疾病的诊断与鉴别诊断有重要价值。

参考文献：

[1] MukherjeeD,ChaichanaKL,GokaslanZL,etal.Survivalofpa-tientswithmalignantprimaryosseousspinalneoplasms:resultsfromtheSurveillance,Epidemiology,andEndResults(SEER)databasefrom1973to2003[J].JNeurosurgSpine,2011,14(2): 143-150.

[2]Jo VY,Doyle LA.Refinements in Sarcoma Classification in the Current 2013 World Health Organization Classification of Tumoursof Soft Tissue and Bone[J].Surg Oncol Clin NAm,2016,25(4):621-643.

[3]唐 军. 董江宁.李乃玉.等.CT和MR联合诊断不同级别软骨肉瘤的影像特征对比分析[J].中国医学装备.2019.16(5):43-47.

[4]董军强,李春梅,宦怡,等.原发性软骨肉瘤的影像表现和病理相关性[J].实用放射学杂志,2015(7):1159-1162.

[5]周建功,袁小东,马小龙,等.长骨中心型Ⅰ级软骨肉瘤与内生软骨瘤的影像鉴别诊断[J].中华放射学,2014,48(11):926-929.

[6]冯贻正,郑从宽,王超.长骨内生软骨瘤的影像学分析[J].中国医药导报,2015,12(13):136-139,143.