脊柱损伤(TLICS)

胸腰损伤分类与严重程度评分(TLICS)是一种胸腰椎损伤分类系统，旨在辅助临床治疗。

TLICS由三个独立参数组成：

1. 损伤形态学
2. 后韧带复合体完整性
3. 神经系统状态

一个参数可以得到0-4分，而总分是这些参数的总和，最多为10分。总分预测是否需要手术治疗，如TLICS算法所示，总计超过4分表明手术治疗。

后韧带复合体的完整性在TLICS中起着重要作用。有时可以在CT上判断PLC损伤，但MRI可能是必要的。

当有几处骨折时，每一处都要分别评分，TLICS评分最高的水平将决定治疗类型。

形态学和PLC分别评分，例如，在一个平移/旋转损伤，PLC总是参与，总共3+3=6分。当后侧出现分离成角时，PLC总是参与其中，总共4+3=7分。

然而，在前侧发生牵张（分离成角）的情况下，PLC可能参与，也可能不涉及，即要么是4点，要么是4+3=7分。如下图

形态学

TLICS将损伤形态学描述为一种模式，而不是损伤机制。如下图所示

1. 压缩性骨折，通常是弯曲轴向力的结果。
2. 爆裂性骨折，是严重轴向载荷下压缩的结果。
3. 平移/旋转是水平平面位移的结果。
4. 分离成角是垂直平面上位移的结果。

后韧带复合体

PLC作为脊柱的后部“张力带”，对脊柱的稳定性起着重要的作用。撕裂的PLC有一种不愈合的倾向，可能导致进行性后凸和塌陷。

PLC由棘上韧带、棘间韧带、关节突关节囊和黄韧带组成。棘上韧带是一种强壮的绳状韧带，连接从C7到骶骨的棘突尖端。棘间韧带是连接相邻棘突的弱而薄的膜性结构。黄韧带的收缩力把脊椎骨压在一起，使它们保持一致。

小关节对抗旋转力的作用。如下图

CT上PLC损伤的表现：

• 棘间间隙的扩大。
• 棘突或关节小关节的撕脱性骨折或横向骨折。
• 小关节加宽或脱位。
• 椎体移位或旋转。

当PLC在CT上肯定受伤时，已经可以记3分。

由于PLC的完整性主要取决于韧带的结构，因此有时需要MR来诊断PLC的损伤，尤其是在CT上没有错位或中断的情况下。

MRI特征PLC损伤的表现：

• T1和T2黄韧带或棘上韧带失去正常低信号，记3分
• 水肿无明显破裂；T2或压脂上棘间韧带或小关节的高信号影，记2分。

MRI有过度诊断PLC损伤的倾向。

在某些情况下，你很难确定到底是爆裂骨折与PLC撕裂，还是牵张（分离成角）性骨折与PLC撕裂。如下图

你必须决定什么是你认为的主要问题：椎体的塌陷或分离成角。由于在这两种情况下，基于影像学的TLICS评分都会很高，通常都需要手术治疗。

在多处骨折的情况下，你必须分别记分。TLICS评分最高的通常是选择治疗的决定性因素。

神经系统状态

是神经科医生或脊柱外科医生所决定的神经系统状态。

放射科医生的作用是报告以下情况：

• 脊髓病或神经受压。
• 椎体骨折碎片的后移和椎管狭窄的百分比。
• 硬膜外血肿。

其中一个关键点是，不完全性脊髓损伤可能比完全损伤更有益于手术，因此完全性脊髓损伤的评分仅为2分，而不完全性脊髓损伤的评分为3分。如下图

脊柱僵硬的患者(如强直性脊柱炎、椎间盘炎和类风湿关节炎)即使在轻微创伤后也更容易发生脊柱骨折。

简单压缩性骨折

单纯压缩性骨折是最常见的损伤形式，在90%的病例中可见。要么是椎体前部高度的丢失，要么是椎体终板的断裂。

椎体的后缘皮质是完整的，这个特征可以区分简单压缩性骨折和严重爆裂性骨折。

单纯压缩性骨折后皮质可稍向后凸出，只要没有后移位的游离碎片，即为楔形压缩骨折，而不是爆裂骨折。

如下图，压缩骨折，我们所看到的只是椎体上前壁的皮质破裂和高度轻微下降，椎体后缘皮质完好无损。

CT矢状位重建图像也显示皮质破裂。注意，在2.5mm的轴位片上，你可能会错过这些骨折，你得看看薄层才能发现这样微妙的骨折。如下图

注意下图中的水平密度致密带，这并不意味着它涉及到已经随着硬化而愈合的较老的骨折，这只是急性骨折小梁撞击的一个迹象。

爆裂性断裂

具有较高的神经功能缺损风险、爆裂性骨折在TLICS中的形态表现为2分，这意味着病人可以接受非手术治疗。

在没有神经功能缺陷的情况下，应在磁共振成像中确认PLC的完整性，特别是如果计划对爆裂性骨折进行保守治疗的话。

在Denis分类中，爆裂骨折被归类为两柱损伤，称其不稳定，需要手术稳定。
随后对Denis分类的修改已经认识到，在完整的后韧带复合体(PLC)下，两柱不稳定损伤可以成功地进行非手术治疗。

下图，骨折碎片后移是爆裂性骨折的典型特征，它与简单的压缩断裂有着明显的区别。

下图，爆裂性骨折中，椎体矢状骨折占90%，后组要素骨折占85%。

在Denis分类中，这将是一个前/中/后三柱骨折，表明骨折非常不稳定。

在TLICS分类中，这是一种爆裂性骨折，即形态学上的2分，治疗将取决于PLC的完整性和神经系统状态。

椎间距离加宽，80%的爆裂性骨折可见椎间距离的扩大，在AP视图上，注意椎弓根间距离的细微加宽，如下图

平移旋转

这些骨折是由水平平面上的位移引起的：从左向右，或前后或对侧旋转，一个椎体相对于另一个椎体的旋转运动。

旋转骨折常可见单侧或双侧小关节脱位。

这是一种严重的伤害，经常涉及PLC。在TLICS中，这意味着形态学的3分和PLC的3分，总共有6分表明需要手术稳定。

下图，有平移，有双侧小关节脱位，也有棘突的水平断裂，椎管严重狭窄。

然后看看MR图像，1、C7到Th1的前移位  2、脊髓受压  3、几个椎体的骨髓水肿，要么是由于挫伤，要么是骨折   4、黄韧带C7-T1和棘上韧带T1-T2的棘间水肿和断裂。如下图

分离成角

牵张伤是指两个相邻的椎骨分离或拉断，这是一个严重的损伤，因为有很高的机会，脊髓损伤时，其骨性和韧带的支持结构被拆开。

后侧牵张伤可导致前侧受压骨折。所以，一定不要低估受伤，只看压缩骨折，忽略牵张伤。

下图，主要发现是后要素的水平骨折，椎体骨折几乎没有任何压缩。注意，涉及到3个椎体，只有得分最高的级别才算。

基于影像的TLICS评分为7分：分离成角：4分   PLC参与：3分

下图，有严重的压缩椎体，但最重要的发现是后部的水平骨折，有分离成角。基于影像学的TLICS评分为7分。

下图看起来就像一个压缩性骨折，但是放大和观察棘突之间的距离，你会注意到这些是分开的。

随后磁共振看到与椎体骨折有关的水肿，以及椎旁肌肉的大量水肿。黄韧带和棘间韧带有很大的破坏。所以，TLICS：牵张伤+PLC中断，记7分，须手术。

小结，TLICS4以上需要手术，故重点是观察：1、后部水平骨折、棘间距离增大表示牵张，这意味着形态学评分较高。2、PLC的撕裂。

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